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不稳定性心绞痛一例

2020-08-05作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常

病例作者：李赵龙上海交通大学医学院附属瑞金医院

主诉及现病史

【主诉】发作性胸闷2年，加重半年

【现病史】胸闷，日常活动没有受影响，无咳嗽，无头晕、头痛，未正规治疗，近一年加重。

诊疗思路及过程

鉴别诊断：1. 有胸痛、呼吸频率改变及心动过速表现，发病前多有下肢静脉血栓等危险因素存在，该患者无明显肺栓塞危险因素。

2.主动脉夹层：多有长期高血压病史，胸痛程度剧烈，呈撕裂样，可放射至背、下肢两侧脉搏及血压不等，累及冠脉开口时可有心肌梗死表现，可行胸部CT平扫＋增强，或主动脉MRA以助明确诊断。该患者需进一步完善相关检查排除此病。

3. 患者多有冠心病基础疾病史，或冠心病高危因素，程突发胸痛，可有活动或情绪激动等诱因或无诱因。

甘油三酯 2.31TmmolL
总胆固酯4.12mmolL
高密度脂蛋白胆固醇1.11mmolL
低密度脂蛋白胆固醇 5.31mmol/L
小而密低密度脂蛋白胆固醇 1.247mmolL
载脂蛋日AI 1.49g/L
载脂蛋白B 0.84g/L
脂蛋白（a)0.17g/L
载脂蛋日E 3.9mg/d
血清镁 0.86mmol/L
胱抑素C1.21tmg/L
游离脂肪酸 0.42mmol/L
估算肾小球滤过率 92.4ml/min/1.73m2

诊断

1、不稳定性心绞痛
2、2型糖尿病伴有并发症
3、高血压1级（极高危）
4、高脂血症

治疗方案

阿司匹林                         0.1g/片    每天一次每次一片
替格瑞洛片                    75mg/片   每天两次每次一片
阿利西尤单抗               75mg/支   两周一次皮下注射

随访及患者预后

随访计划：

1月、6月、1年门诊随访
LDLC<1.4mmol/L
抗血小板治疗
平衡饮食及合理运动

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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