壹生资讯-2例布鲁菌感染案例会诊分享

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2022-03-26作者：论坛报木易资讯

感染非原创布鲁氏菌病

之前我们学习了布鲁菌病的药物治疗要点，下面就结合两例会诊病例一起再学习一下。

案例一

中年男性，45岁，因“活动后胸闷、气促半年，再发加重伴呼吸困难25天”收入我院心脏大血管外科。

患者半年前无明显诱因出现气促，活动后明显，25天前无明显诱因出现胸闷、气促、呼吸困难，偶感心前区疼痛，伴咳嗽、咳痰，痰呈泡沫痰，偶有血丝，夜间不能平卧，需坐起后休息，到当地医院就诊诊断为“1. 感染性心内膜炎？2. 风湿性瓣膜病？”，予对症支持治疗后建议转上级医院治疗。

入院查体：
T36.50℃，P114次/分，R20次/分，BP107/61 mmHg，颈静脉正常，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺未闻及明显干、湿性啰音，心浊音界向左扩大，心率：114次/分，律齐，心尖区可闻及IV收缩期及舒张期隆隆样杂音,主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音。肝肋缘下可触及，脾脏及肾脏未触及，双下肢未见明显水肿。

肺部CT提示：
双肺散在斑片状渗出，双侧胸腔少量积液并双肺下叶外压性局部不张，入院检查：白细胞计数6.21×10⁹/L，中性粒细胞绝对值4.74×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.3%↑，淋巴细胞绝对值1.06×10⁹/L，淋巴细胞百分比17.1%↓，超敏CRP 5.37 mg/L↑；降钙素原检测(荧光定量法)：1.25 ng/ml↑；入院第5天血培养结果回报：检出布鲁菌。

外院心脏彩超：
风湿病联合瓣膜病，1.左房扩大，2.主动脉瓣中度狭窄并轻度关闭不全，3.二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全，4.主动脉瓣无冠瓣所见强回声，赘生物可能？5.左室收缩功能低。

入院诊断：
1.风湿性心脏瓣膜病;
2.感染性心内膜炎性赘生物。
患者目前诊断感染性心内膜炎，请药学部会诊协助诊治。细菌培养结果阳性，可诊断为布鲁菌感染性心内膜炎。

会诊建议：

1.抗感染方案为多西环素100 mg ivgtt q12h+利福平 600 mg po qd + SMZ/TMP 2片 po tid 至少1.5个月，可联用阿米卡星0.6 g ivgtt qd两周（我院无庆大霉素）。

2.完善心脏彩超，明确有无细菌赘生物，评估能否外科手术处理；

3.监测感染指标，治疗后复查血培养。

患者入院第19天行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣膜置换术，主动脉瓣赘生物清除术，手术顺利。目前多西环素100 mg po q12h+利福平 600 mg po qd + SMZ/TMP 2片 po tid三联抗感染治疗。血培养入院第14天日后连续2次阴性。

案例二

患者青年男性，25岁，因“双侧髋膝关节活动明显受限半年余”收入我院骨科。

既往病史：
“Ａ型血友病”，2008年开始注射凝血因子“Ⅷ因子”治疗，2019年每两天注射一次，近期每周注射一次，10余年前因血友病行输血治疗（约5次）。
现因双侧髋关节及膝关节活动明显受限，生活不能自理，为求进一步治疗，遂至我院就诊，门诊以“血友病性关节炎”收入院。

患者于入院后第10天在全麻下行双侧人工髋关节置换，术程顺利，术后患者间断出现发热，最高体温38.2℃。使用万古霉素1 g ivgtt qd抗感染治疗。辅助检查：血液常规(入院第17天)：白细胞计数 4.88×10⁹/L、中性粒细胞绝对值 3.00×10⁹/L、中性粒细胞百分比 61.5%、血红蛋白量 102 g/L；CRP（免疫学法）67.10 mg/L；入院第31天血培养检出布鲁氏菌。请药学部协助治疗。
询问患者，近3年来，有长期牛、羊接触史，体重45 kg。

会诊建议：

1.停用万古霉素，使用多西环素100 mg po bid + 利福平10 mg/kg（450 mg）po qd（上午顿服），至少三个月，联合头孢曲松2 g ivgtt q12h，疗程一个月。

2.患者血友病行动不便，如果头孢曲松输注，出院后静脉给药困难，可考虑头孢曲松换为庆大霉素 5 mg/kg im qd，至少一周；

3.继续观察发热情况，评估手术切口愈合情况，三个月后评估是否继续使用多西环素和利福平。

患者出院后继续口服利福平和多西环素，目前已用药近2个月，术口愈合良好，未再发热。

作者：黄帮华

本文转发自昆华药师

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