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现有的IPA诊断标准包括EORTC/MSG（2008年版，2019年版）、Bulpa、ICU Algorithm、重症IAPA、ISHLT，这些标准分别适用于不同的人群，这也说明不同类型IPA患者具有各自特点，并不能一概而论。现有诊断标准均属于分级诊断，但它们的确诊标准（Proven）基本一致，主要通过组织病理学依据判断，2019年EORTC/MSG标准新增了组织PCR作为确诊标准。但重症患者的组织标本往往获取困难，支气管黏膜活检能否替代组织病理作为确证标准仍有待验证。Prabable称为临床诊断或极似诊断，此类患者需要同时具备宿主因素、临床标准和微生物学标准，由于并不需要获取组织学标本，故其对ICU患者的诊断意义重大。Possible（拟诊标准）是指同时具备宿主因素和临床标准，但缺乏病原学依据，有助于早期开展经验性抗感染治疗。

我们临床上最常用的诊断标准就是“临床诊断”这一等级，需要根据不同人群去选择合适的标准。有学者做过研究，将IPA好发人群分为低、中、高危三组，部分患者并非重度免疫抑制患者，有些患者甚至不具备明确的免疫抑制因素。近年来，随着激素和免疫抑制剂的广泛应用以及重症流感病毒继发感染的问题被逐渐关注，IPA的宿主因素也得到很大程度的扩展。

相较于血液系统疾病和造血干细胞移植导致粒缺的此类经典免疫抑制患者，自身免疫疾病、慢性呼吸系统疾病、肺移植术以及重症流感患者，甚至既往无基础疾病一次性吸入大量真菌孢子的患者，可能是ICU收治的主要患者群。

EORTC/MSG标准在2019年扩展了宿主因素之后，更广泛地适用于血液系统疾病患者以及长期应用免疫抑制剂患者。

通过与金标准的对比发现，EORTC/MSG标准在经典免疫抑制患者中的诊断效能仍然存在争议，其诊断符合率可能不足40%。主要可能存在以下几方面原因：①这一诊断标准需要患者外出行胸部CT检查，但部分重症患者无法完成转运；②并非所有患者均可复查胸部CT，大部分患者无法连续监测CT变化；③并非所有患者均出现经典的血管受侵型征象，而是以类似于其他细菌性肺炎的非特征性的影像学征象为主。

EORTC/MSG的宿主因素还包含了激素和免疫抑制剂的应用，故也可适用于结缔组织病或恶性肿瘤应用免疫抑制治疗的患者。既往研究提示，对于非经典的免疫抑制患者，与粒缺患者不同，他们出现典型的血管受侵型征象非常少见，不足40%；另外，此类患者可能由于原发病加重，需要短时间大剂量激素冲击治疗，尽管激素使用时间不符合诊断标准，但这种大剂量激素冲击仍然是IPA的高危因素。所以，对于此类患者，EORTC/MSG标准中对激素使用剂量和持续时间，以及对特征性血管受侵型CT征象的严格要求，都影响其诊断效能。

2007年，Bulpa教授研究团队就发现慢阻肺等慢性气道病变患者其实并不存在免疫抑制因素，尽管使用了糖皮质激素，可能多以吸入为主，并不适用EORTC/MSG标准，所以专门提出了针对这类患者的Bulpa标准，该标准的要求相对比较宽泛，只要是GOLD 3级或4级的慢阻肺患者有糖皮质激素应用史，无论是吸入、口服，还是静脉使用，出现了抗生素治疗无效的呼吸困难和影像学新发渗出影，胸部CT或胸片均可，也并不要求影像学的具体征象，并且具备血清学或培养的阳性证据，即可临床诊断IPA。

研究结果表明，对于慢阻肺患者，BALF GM试验的敏感性大于血GM试验及下呼吸道标本培养，可以辅助此类患者的早期诊断。值得注意的是，Bulpa标准并未包含BALF GM试验，这可能是由于2007年BALF GM检测尚未普及，这一因素可能会导致部分患者漏诊。尽管Bulpa标准在2007年就已被提出，但目前仍缺乏评估其诊断效能的研究。

我们在收治的重度慢阻肺患者中开展了相关研究，比较了Bulpa标准、EORTC/MSG标准和ICU标准的诊断效能。我们将研究对象分为4组，每组范围逐渐缩小，要求逐渐严格，分别观察上述三个诊断标准在每组患者中的诊断率。结果发现，无论是哪类患者，Bulpa标准的诊断率都最高，其次是ICU标准，EORTC/MSG标准的诊断率最低，这一排序也在确诊病例中得到了验证。我们分析了诊断标准之间存在差异的原因，最终发现，EORTC/MSG标准对于激素持续时间的要求以及对于CT特定征象的规定，ICU标准对于下呼吸道标本培养阳性作为入选标准的严格限定，是影响这两个标准在慢阻肺患者中诊断价值的重要原因。

我们综合上述三个标准提出了修订的Bulpa标准，参照ICU标准加入了部分临床表现和影像学征象的要求，不再要求CT及特征性血管受侵征象，同时除外过于非特异的影像学征象；明确了病原学检测包括的种类及检测次数。这将有助于解决Bulpa标准的漏诊问题，但这一标准目前尚未在确诊病例中进行验证。