TIF（图2）是一种微创内镜下胃底折叠术，该项技术在2006年推出，并于2007年被FDA批准用于临床。

TIF适用于Hill分级<3级以及食管裂孔疝疝口直径<2 cm的GERD患者。TIF通过EsophyX设备恢复EGJ处的阀瓣。EsophyX目前包含腔内胃底折叠术（Endoluminal fundoplication，ELF）、TIF 1.0、TIF 2.0和腹腔镜食管裂孔疝修补术联合经口胃底无创折叠术2.0（HH-TIF）。其中TIF 2.0将稳定的H形固定物发射至EGJ上方2~3 cm处，并逐步应用270˚食管胃包裹术，恢复His角的完整性。TIF 2.0在解剖和功能上与传统的胃底折叠术相似但因其创伤更小、不良事件发生率低，近年来被越来越多地用于GERD的治疗^[15]。

图2^[4] 经口胃底无创折叠术

一项对接受TIF治疗的14例GERD患者开展2年随访的研究表明，14例患者均未报告与TIF相关的术后不良事件，并且该研究也发现与术前单用PPI治疗相比，64%的患者GERD相关生活质量（GERD-HRQL）得分改善程度≥50%，93%的患者烧心症状得到缓解^[16]。此外，BELL^[17]等进行了一项多中心前瞻性研究，该研究对接受TIF治疗的100例GERD患者进行了术后6个月的随访，随访结果显示，术前92%的患者在接受了最大剂量的PPI治疗后胃食管反流症状未得到完全控制，而80%的患者在术后6个月停用PPI治疗，并且反酸和烧心症状均较术前显著改善。同样地，在该研究中患者均未出现术后并发症。另外，在TIF 2.0安全性研究中，仅报告了一起不良事件——腹腔积气，该不良事件通过保守治疗后治愈。其他不良事件均为自限性（如恶心、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻、吞咽困难），可能与内镜检查相关而不是与TIF有关^[18]。

总体来说，综合目前国内外已发表的多个评估其安全性及疗效性的研究结果，TIF在治疗GERD中表现出良好的安全性，可以改善患者生活质量以及缓解症状以及增加PPI停药率。但TIF长期的安全性及疗效未来仍需进一步开展大样本前瞻性研究分析。

MUSE（图3）是由以色列开发，于2014年被美国FDA获批使用。MUSE由一个灵活的内镜组成，内镜上装有一个微型摄像头，配有超声波瞄准器、测距仪记和缝合器。从口腔进入，无须任何切口，通过三个或三个以上的钉合点将胃底与食管钉合。这一手术可以加强对胃酸反流的阻挡，通过将胃底部分包扎在食管下段周围以增加胃开口部位的压力，恢复His角，重建胃食管阀瓣，建立阻止胃食管反流的有效机械屏障^[12]。

图3^[4] 超声外科内镜吻合器

Lihuapeng^[19]等人对我国54例难治性GERD患者接受MUSE手术后随访6月以评估MUSE手术的有效性，结果显示术后6月77.8%的患者较术前GERD-HRQL评分改善≥50%，71.4%的患者停用PPI，11.1%的患者PPI剂量减量≥50%。另一项研究^[20]显示，对37例GERD患者在MUSE术后随访4年，GERD-HRQL得分较术前显著改善，在术后6个月有83.8%（31/37）的患者停止服用PPI，而术后4年（25/36）停用PPI的比例略减少至69.4%，同样口服PPI剂量从术前66.1±33.2 mg/日，术后6月减量至10.8±15.9 mg/日，而术后4年则略增加至12.8±19.4 mg/日。目前的证据表明，MUSE在GERD的治疗中表出现良好的短期效果，可以0~6个月内改善GERD患者生活质量、减少PPI药量，但长期疗效尚不明确。

目前关于MUSE手术的长期安全性证据有限，已报告的术后短期并发症包括：胸痛（22%）、咽喉痛（21%）、气胸（8%）、肩痛（7%）和嗳气（5%），这些并发症大都轻度或是呈自限性。严重需要干预的术后并发症占3.5%，包括食管漏、纵隔积气和严重出血^[21]。Lihuapeng等人的研究也对MUSE手术的安全性进行了分析，结果显示所有患者术后均出现咽部、胸部、上腹部钝痛（48小时内自行缓解），1例患者出现轻度气胸（自行吸收），2例患者出现严重并发症为纵隔血肿合并胸腔积液，无死亡病例^[19]。同样，在MAUDE数据库中，有6份纵隔受损的报告，一份术后发热的报告，没有与MUSE相关的死亡报告^[21]。

我国第一例使用MUSE技术成功治疗GERD于2017年3月由上海交通大学附属第一人民医院完成。上海交通大学附属瑞金医院于2024年4月运用MUSE技术成功完成了2例GERD患者的治疗，其中1例患者为反流性食管炎（LA-C）合并食管裂孔疝（HiII-2级）（图4-1），另1例患者为反流性食管炎（LA-A）合并食管裂孔疝（HiII-1级）（图4-2）。这2例患者均未出现术后并发症，术后口服富马酸伏诺拉生片维持（20 mg/片每日一次，每次一片），随访2月，2例患者均未再出现泛酸、烧心等胃食管反流症状，满意度评分均为9分（满分10分）。

图4-1 反流性食管炎（LA-C）合并食管裂孔疝（HiII-2级）患者MUSE术后胃镜

图4-2 反流性食管炎（LA-A）合并食管裂孔疝（HiII-1级）患者MUSE术后胃镜

MUSE手术从物理的方式改变解剖结构，加强近端胃纤维，增加LES长度并提高抗反流能力。由于MUSE是治疗胃食管反流的新型手术方式，目前关于MUSE的高质量循证医学证据有限^[21]，因此未来可以设计假对照试验（Sham-controlled study）、与PPI或腹腔镜胃底折叠术对照试验，以此进一步探讨MUSE对GERD的疗效。同时，MUSE手术的安全性方面仍需改进和完善。

ARMS手术（图5）是通过胃镜切除EGJ周围的黏膜，通常对胃小弯侧黏膜进行新月形切除，保留胃大弯侧2 cm宽大黏膜。ARMS的抗反流效果是通过手术后创面愈合、瘢痕收缩，人为造成EGJ瘢痕挛缩狭窄，进而减少反流的发生。该术式源于对胃贲门2 cm以内高度发育不良的Barrett黏膜进行周缘黏膜切除，从而减少了反流症状^[4]。

图5^[22] 抗反流黏膜切除术（ARMS）

一项纳入17项研究的荟萃分析指出，ARMS术后GERDQ评分、DeMeester评分、酸反流时间百分比均优于ARMS术前，术后并发症发生率是0.08%^[23]。ARMS可使难治性GERD患者术后PPI用药量减少甚至停药。陈磊等人^[24]回顾性分析了苏北人民医院28例接受ARMS手术的不伴有食管裂孔疝的难治性GERD患者，结果显示，在ARMS术后6月，19例患者停用了PPI，9例减少了PPI剂量，胃食管反流病问卷评分、胃食管阀瓣分级评分、DeMesster评分、酸暴露时间均明显优于术前。InKyung Yoo等人^[25]的研究纳入了33例接受ARMS的难治性GERD患者，术后6月，63%的患者停用PPI，30%的患者达到PPI减量。另一项研究结果显示，62例难治性GERD患者，接受ARMS手术2月及12月，分别有69.4%及61.3%的患者停用PPI^[26]。因此，ARMS对于GERD的疗效在术后6月随访中表现良好，但ARMS的长期疗效仍需开展多中心、多病例研究进行探讨。

ARMS手术主要的术后并发症是食管狭窄引起吞咽困难，并且术后食管狭窄风险可能与黏膜切除范围相关^[27]。有研究显示^[28]，超过3/4的食管黏膜剥离范围令术后食管狭窄发生率达76%~100%，相反，1/2~3/4的食管黏膜剥离范围令术后食管狭窄发生率降至11.5%。然而，黏膜剥离范围过小可能会引起GERD治疗失败。有研究结果指出，难治性GERD患者术中切除1/2的食管黏膜，术后烧心、泛酸的症状较术前无明显缓解^[29]。因此，日后需进一步开展大样本前瞻性临床研究，寻找降低ARMS术后食管狭窄发生率的因素及措施。

内镜下黏膜消融术（图6~图8）包括为：抗反流黏膜消融术（ARMA）、黏膜消融和缝合EGJ（MASE）、抗反流消融术（ARAT）。

该手术使用H-APC刀对EGJ下方黏膜进行消融，在EGJ周围形成瘢痕以减小EGJ处宽度并形成组织凸起防止反流^[30]。该术式原理基于AMRS手术，而H-APC刀可以更好地“控制”疤痕的形成，因为出血点一旦形成，就可以进行高功率消融，不会造成食管肌层损伤^[31]。

图6^[32] 抗反流黏膜消融术（ARMA）

图7^[33] 黏膜消融和缝合EGJ（MASE）

图8^[14] 抗反流消融术（ARAT）

一项对接受ARAT治疗的108例难治性GERD患者随访36个月的前瞻性研究显示，84例患者最终完成了随访，其中93%的患者报告GERD-HRQL评分较术前显著改善（36.5分降至10分，P=0.02），95%的患者食管炎愈合，79%的患者停用PPI治疗^[14]。在Inoue等人^[32]的研究中，对12例接受ARMA治疗的难治性GERD患者进行术后随访结果提示，术后2月患者GERD-HRQL评分从25分降至10.5分（P=0.002），此外,在该研究中完成pH监测的8例患者酸暴露时间百分比（AET）以及DeMeester评分均较术前显著下降。目前文献报道的内镜下黏膜消融术术后不良反应主要包括腹痛（5% -22%）、胸痛（13%）、吞咽困难（8%）和出血（4%）^[30]。但关于内镜下黏膜消融术安全性的高质量循证学研究有限。

综上，内镜下黏膜消融术在GERD治疗中取得一定的成果，但关于内镜下黏膜消融术的疗效研究及安全性研究有限并且均是单中心研究。因此未来仍需大样本、多中心RCT试验以及长期随访研究加以论证。