作者：河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学一科主任、《国际呼吸杂志》总编辑  阎锡新

众所周知，在国人高吸烟率与严重环境污染双重作用下，我国40岁以上人群慢阻肺发病率高达13%，严重影响国民健康水平，导致许多家庭因病返贫。慢阻肺患者健康意识差，导致延迟诊断、漏诊、抗菌药物滥用、吸入药物认知匮乏等问题严峻。患者生活质量、生存率明显低于国际水平。

因应这种形势，在中华医学会呼吸病学分会主委陈荣昌教授指导下，《国际呼吸杂志》组织我国慢阻肺、感染及呼吸危重症专家，正在撰写一份符合国情的《慢阻肺急性加重期抗感染中国专家共识》。期待这部共识能成为我国基层慢阻肺急性加重患者抗感染治疗的指导性文件，指导抗菌药物使用，减少耐药菌产生，降低医疗费用，践行国家卫生健康委的医改精神。

视频：阎锡新教授介绍《AECOPDR抗感染中国专家共识》和《国际呼吸杂志》

慢阻肺急性加重（AECOPD）诊断要点

AECOPD是由于感染或非感染因素引起气道炎症加重导致气道黏液分泌增多、气流受限加重，表现为呼吸困难加重、痰量增多、痰性质变为脓性，常伴有咳嗽、喘鸣加剧等症状。

为了实现精准治疗，AECOPD诊断应包括本次诱因。78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、围术期、镇静药物、停用慢阻肺吸入药物。

目前认为AECOPD 发病因素为多源性，病毒感染、空气污染等因素均可加重气道炎症, 进而继发细菌感染。应详细询问上呼吸道感染病史、细致查验痰液性状并行痰涂片检查、细致了解肺部干湿性啰音、观察呼吸肌工作状态（上腹部矛盾运动、胸廓活动幅度与频度、咳痰能力等），记录既往所用药物及疗效、急性加重频度及其治疗转归、曾检出细菌与消亡、肺部CT特征（有否支气管扩张、肺大泡面积等）、稳定期肺功能分级，甚至还要记录外周血嗜酸细胞水平、雾霾严重程度及其与加重关系等。

最后综合上述信息，结合血气分析做出加重诱因与严重程度判断，初步决定治疗层级及包括抗菌药在内的用药原则，而不是单纯依赖某一指标。至今，AECOPD及其严重程度、诱因判断均无金指标。

国内外研究显示20%~50%的AECOPD初期有病毒感染诱导，国内流感病毒可能高于鼻病毒。国内外关于下呼吸道细菌学报道的差异也很大。

例如，国外报道轻中度肺气肿急性加重及肺气肿轻中度加重期仍以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为优势菌，推荐阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素或呼吸喹诺酮作为一线抗菌药物；重症AECOPD及终末期慢阻肺加重期肺炎克雷伯菌、金葡球菌为主要检出菌。

而广州呼研所牵头的一项多中心研究显示，革兰阴性杆菌占78.8%，铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为主要致病菌。这与北京及柳州等多家医院大规模研究结果相似，与西方报道大不相同。其原因可能与入组患者严重程度、既往用药、送检与检验方法、细菌谱等不同有关。

同时，研究显示我国住院AECOPD患者分离菌对阿莫西林克拉维酸钾高度耐药，非典型病原体中支原体、肺炎链球菌对阿奇霉素高度耐药，对呼吸喹诺酮类耐药率低。而西方国家金葡球菌检出率明显高于我国；国内复杂耐药菌（MDR、PDR）检出率显著高于西方。可能与我国患者平时自主应用抗菌药物普遍、相对住院时间长、应用碳青霉烯类抗菌药指征宽泛，甚至全身使用激素等有关。

机械通气患者下呼吸道检出菌更加复杂，常常难以判断其致病与定植状态。

因此，我们建议在遵循1987年Anthonisen等提出的AECOPD的3个分型、2011年欧洲下呼吸道感染指南中铜绿假单胞菌感染危险因素评估基础上，结合慢阻肺分级、AECOPD严重程度、肺CT表现、痰液形状、血气分析及痰菌检测结果综合评估，制订抗菌治疗方案。

具体建议（草案）

1.轻中度AECOPD患者，是指既往住院次数少、呼吸困难加重但能耐受，不明显影响进食、休息，痰量不多且非脓性。

治疗方案：首先加强支气管扩张剂雾化吸入治疗，一旦有肺部湿性啰音与痰量增多即应加用口服抗菌药物。如阿莫西林克拉维酸、呼吸喹诺酮类、二代头孢菌素等；疗程5~7天，或者根据痰液形状调整用药。  

2.虽为轻中度AECOPD，但既往急性加重频繁，门诊治疗效果不理想；既往经常咳浓痰；肺CT呈慢性支气管炎表现，或合并支气管扩张症；肺部新出现湿性啰音或广泛喘鸣音；咳脓性痰等。

治疗方案：可给予雾化吸入支气管扩张剂、化痰平喘药物口服或静脉给药；应静脉点滴抗菌药物。如三代头孢菌素类、呼吸喹诺酮类；效果不理想者更用含酶抑制剂的β-内酰胺类，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠等，必要时可应用厄他培南、氨曲南等。

3.中重度AECOPD  患者呼吸困难明显，不能正常进食、入睡；咳较多脓痰；肺部呼吸音明显减弱或干湿啰音明显增多；既往住院频繁（每年2次或以上）；肺CT合并支扩感染；前期治疗3天以上无改善；血气分析有恶化趋势等。

治疗方案：可以直接选用含酶抑制剂的β-内酰胺类，或厄他培南、氨曲南等；必要时更用碳青霉烯类。

4.严重AECOPD ，是指患者有明显呼吸衰竭，需要有创或无创机械通气；或上述患者病情明显恶化发展为呼吸衰竭，且能排除非感染合并症诱因；有非发酵菌感染危险因素，如黄绿脓性痰、合并支扩、上次住院诊断铜绿假单胞菌感染，经常全身激素治疗等。

治疗方案：推荐足量含酶抑制剂的β-内酰胺类，必要时更用碳青霉烯类。如亚胺培南1 g,Q12 h或Q8 h；或美罗培南1 g,Q8 h；或比阿培南0.6 g，Q12 h或0.3 g,Q6 h。

5.严重AECOPD机械通气患者：

检出碳青霉烯类耐药菌，且综合评估为致病菌时，应根据药敏选用抗菌药物，如替加环素、多粘菌素类；

诊断HAP、VAP者需要联合用药；

检出致病MRSA等阳性球菌，选择糖肽类（万古霉素或去甲万古霉素）、甚至噁唑烷酮类。

《国际呼吸杂志》简介

《国际呼吸杂志》创刊于20世纪80年代。当时引进西方先进医学科学技术迫在眉睫，但医务人员语言交流能力捉襟见肘。因此，中华医学会决定出版一套国际系列杂志，旨在争取同步介绍国际医学进展，实现与国际领先水平的快速对接。于是《国外医学呼吸系统分册》于1981年应运而生，2006年更名为《国际呼吸杂志》。

创刊38年来，杂志由初期翻译国外新近发表的文献逐渐转化为创新性临床研究、进展综述、临床经验、病例报告、继续医学教育及专家书评等多种形式的内容。读者对象也从传统呼吸内科、胸外科扩展到重症医学科、急诊科、小儿科、老年科、睡眠呼吸障碍、变态反应等学科的广泛领域。

《国际呼吸杂志》是“中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊”“中国期刊全文数据库全文收录期刊”“中国核心期刊（遴选）数据库收录期刊”“中国生物医学期刊文摘收录期刊”“中国学术期刊文摘收录期刊”“中国科学引文数据库收录期刊”“中文科技期刊数据库原文收录期刊”和“中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)”。

创刊几十年来，在孙以瑜、凌亦凌、白春学等老一代总编引导下，本刊现已成为学术严谨、栏目丰富、信息量大、编辑规范、影响力较大的呼吸专业国家级核心期刊，多次获得原国家卫生部和中华医学会优秀期刊奖项和审读奖项。目前杂志已由季刊逐步扩展为半月刊，为拓展呼吸相关领域学术交流做出贡献，为研究生选题、论文撰写提供平台。

《中国医学论坛报》 刘金  编辑，冯超  制图