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2024年11月28--12月1日，我国高血压领域的年度盛会2024中国高血压年会在昆明成功召开。本届年会汇聚了全国乃至全球的专家学者，共同探讨高血压治疗的基础理论、临床实践、创新方法以及高血压研究的进展方向。
大会有三场精彩辩论，辩论的主题分别为：
①肾动脉周围是否存在副交感神经？
②140/90 mmHg以上是否需要做风险评估？
③指南推荐130/80 mmHg的目标值证据是否充分？
现就辩题“140/90 mmHg以上是否需要做风险评估？”的主要内容整理如下。
早在2017年，北京大学人民医院的刘靖教授和Paul Muntner（联合Paul K Whelton）教授，分别先后在《中华高血压杂志》[1]和J Am Coll Cardiol[2]上发表述评，表达了“高血压的治疗应基于血压水平和心血管风险结果进行”的观点。
多年来，广东省人民医院的冯颖青教授深入基层，置身于高血压的基层高血压临床管理和研究工作，对于血压降低本身有深刻体会——不论心血管风险水平如何、不论风险因素如何，单就“让血压达标/降压”这件事，就已很难，也很重要。
2024中国高血压年会“140/90 mmHg以上是否需要做风险评估？”的辩论，有幸邀请到的辩手为刘靖教授和冯颖青教授，其论点分别为“140/90 mmHg以上需要做风险评估”和“140/90 mmHg以上，风险评估不重要”。
刘靖教授（右）和冯颖青教授（左）在2024中国高血压年会中辩论
140/90 mmHg以上需要做风险评估，全球指南殊途同归!
--刘靖教授
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[3]明确指出，应基于诊室血压、危险因素、靶器官损害、临床合并症，进行心血管风险水平分层；启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平——血压水平140~159/90~99 mmHg的患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗，低危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。整体看，降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实，降压治疗中需要对获益和潜在风险进行权衡。
刘靖教授陈述观点
2023 ESH高血压指南[4]中也描述了心血管风险评估的意义：建议对所有高血压患者进行心血管风险分层，因其与高血压管理相关；风险分层对于正常高值血压或1级高血压的患者尤其重要，这可能会影响其是否或以多快的速度开始降压药物治疗；对于2级和3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，都应使用药物治疗，但风险分层对于具体治疗和后续策略很重要。
2024 ESC高血压指南[5]虽然比较激进，推荐对于诊室血压≥140/90 mmHg的患者应立即进行生活方式干预和药物治疗，但也指出，应结合心血管风险来确定治疗强度。
2014年JNC8指南[6]是一部循证指南，有推荐指出“在<60岁的一般人群中，SBP≥140 mmHg时起始药物治疗”，但其推荐等级仅为E级（专家意见）。当然，JNC8的观点很快被2017年ACC/AHA高血压指南[7]中“既要基于血压水平又要基于心血管风险评估”的观点所替代。
在总结陈词中，刘靖教授提到，在血压管理中，对于高血压的治疗，既要根据血压水平，同时还应参考心血管风险程度，在循证的基础上制定个体化的治疗策略。
凡事抓重点！140/90 mmHg以上风险评估不重要!
--冯颖青教授
首先，从流行病学的视角指出，高血压是心血管事件链的源头，是心肾脑疾病的始动因素；血压控制贯穿心血管事件链的全程，控制血压对于阻断或延缓心血管事件链的发生和发展至关重要。其次，从循证医学角度，血压每升高20/10 mmHg，心血管死亡风险翻倍[8-9]！放眼国内，目前，高血压是导致我国居民死亡的首位危险因素，我国因高血压死亡人数居全球首位；在中国的高血压防治中，并非没有风险分层，而是连最基本的血压都未管理好——呈现患病率高而达标率低的特点。
我们的重点任务是什么？筛查高血压患者，提高人群的高血压知晓率；有效提高人群的高血压治疗率；督促患者培养用药依从性和改善不良生活方式，提高控制率；使患者避免更多的心血管事件；让患者生活质量更高。
冯颖青教授引证论述我方观点
对于高血压患者而言，综合危险因素管理的RCT及其硬终点获益是没有的；目前的高血压RCT的观察指标也是血压。国内外指南推荐，一般高血压人群最佳血压目标值为<130/80 mmHg，中欧美高血压指南的整体降压态度为推荐强化降压、早期达标。可见，循证医学和指南都在围绕“血压达标”讨论获益，并未过多讨论危险因素和危险分层问题。
我国有大约2.7亿高血压患者，约80%的高血压患者在基层，我们可以为老百姓做些什么，才是最重要的？从随意1张基本公共卫生随访表格可看出，可以“只关注血压”，因为把血压降下来了，就可以减少老百姓的心血管事件——就能够不去上级医院，就能够不装支架。
冯颖青教授多年来以身士卒，深入基层，对于基层高血压管理大有体会，她在总结陈词中提到，我们在花很大力气帮助患者筛查高血压、让血压达标，但是仍然有很大部分患者不愿意因为血压高去看病，更谈不上风险评估。因此，“筛查血压、将高血压找出来、把血压降下来”，是万里长征的第一步。我们需要不忘初心、脚踏实地，更早强化，严格达标，更多获益！
福建医科大学附属第一医院林金秀教授和中南大学湘雅三医院蒋卫红教授主持了本场辩论。在最后总结环节，主持人谈到，心血管风险中危及以上的高血压患者，启动降压治疗是能够带来获益的，但关键问题是如何界定≥140/90 mmHg足够危险——这在不同国家的评估方式不同。不论如何，第一，当下的医疗模式应为“医患共同抉择”，并非医生指出了高风险，患者就会接受治疗；第二，风险评估理念的提出，有助于对高血压患者进行综合管理。
本场辩论由林金秀教授（左）和蒋卫红教授（右）主持
转自：谷雨康禾慢性病研究
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