本文作者：浙江省金华市人民医院胸外科 叶建明

患者为女性，56岁，既往得过肺结核，因需要复查而来院查胸部CT。肿瘤筛查指标正常，临床无明显症状。患者口述2017年外院CT检查提示：肺部陈旧性病灶、肺大泡、支气管扩张伴感染（未描述左肺上叶占位性病变）。

患者于2019年11月在本院查的CT图像如下图所示。

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影像分析：

左肺上叶占位性病灶，有明显分叶、毛刺，叶间胸膜也略受牵拉，病灶整体膨胀感明显，而且纵隔窗上没有钙化点。右侧尚有一些其他陈旧性病灶。报告示：左肺上叶团块影，考虑感染性病变可能，建议短期复查（病灶从影像上看，不能除外恶性，若先予以抗感染治疗，也应该较短时间复查，以观察病灶有无吸收好转。但患者却疏忽了，直到1年后才来复查）。

此次复查的增强CT影像如下图所示。

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影像分析：

与1年前相比，左肺上叶病灶整体上没有明显变化，但仍是较为典型的恶性征象，且另有新发病灶；其他部位也有些改变，主要是新增病灶。增强CT报告提示，左肺上叶团块影考虑肿瘤性病变，新发病灶不除外转移。

前后两年的影像结果对比图如下图所示。

影像分析：

1、左上肺病灶影像是较为典型的恶性征象，但前后变化不够显著。极有可能是分化程度较高的肿瘤，以前临床遇到过病例：随访2年病灶无进展，但术后是浸润性腺癌。

2、两肺其他病灶可能是慢性炎症或纤维增生性的，部分是陈旧性病灶。但对比发现，此次较前次有多处新增病灶。如果与左上肺病灶二元论考虑，那么其他病灶均为良性的可能性大，只需注重左上病灶有没有手术机会；若考虑同源，那么病灶1年多前已经是广泛转移了，与现在的表现是不符合的。

3、在完成常规检查的同时，建议查PET-CT，目的是辨明两肺他处病灶是否为转移性病灶。若为转移性病灶，那么左上肺病灶没有手术机会，需要行肺穿刺活检以取得病理结果，并考虑靶向治疗或免疫加化疗等治疗措施；若他处非转移性病灶，则左上肺病灶选择直接手术切除治疗。

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至此，PET-CT与增强CT均支持左上肺癌的诊断，而且已经双肺多发转移，手术是没有机会了，我们予以穿刺活检。非常意外！病理结果显示慢性炎症伴干酪样坏死，结核不除外。

 1、影像学表现很重要，但难求百分之百准确的判断

现在影像学检查手段众多，例如彩超、CT、MRI、PET-CT等，是临床医生判断疾病的利器。然而，根据影像表现，临床医生仍难以达到100%准确的判断，当然阅片人的水平也有所不同，业内许多大咖认为，影像诊断符合率若能达95%已经非常不错了。有时很像恶性实际是良性，也有时看着像良性实际却是恶性。

2、临床工作中要重视病史

疾病的发生发展有其不同的规律，现在越来越多的检查让医生忽视了病史的重要性，询问病史也多流于形式。但在某些病例中，病史是非常重要的。尤其像本例这样影像表现是癌，但1年多前就存在，病史的采集与影像的对比就非常重要。回头看，实性的占位性病灶1年无明显进展，解释为肺癌的确是有些勉强的，以前临床中碰到的实性结节，存在了好几年无进展最后确诊肺癌也是个例，也可能是疤痕癌等疾病。当然只要没有出现钙化，实性的病灶是需要持续随访的。对于本病例，若是接下来的试验性抗结核治疗无改善，仍需考虑合并肿瘤的可能性，必要时要再次活检。

3、勿让思维定式误导临床诊断思路

在本例中，因为医生自己心中认定左上病灶是恶性的，所以把新发的病灶考虑为新增的转移灶，原有的多发小病灶也考虑是转移。实际回头来看，如果确实是左上肺癌，即使1年原发灶变化不大可用恶性程度不高来解释，那么恶性度不高的肿瘤1年前就存在肺内多发转移是不能解释的，反而用慢性炎或肉芽肿性炎可以讲得通。思维的定式有时会误导临床的思路，我们要反思。

谨记：不要太注重辅助检查的结果而轻视病史！

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