胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率存在地域差异。我国属于胃癌高发地区。全国肿瘤登记中心的资料显示，2015年我国胃癌发病率仅次于肺癌，居所有恶性肿瘤的第二位，新发病例共计67.9万例左右，死亡病例数达49.8万例。

不同于日本、韩国等国家，我国的胃癌具有发病率和病死率高、早期胃癌比例低（仅10%左右）、进展期病例为主要诊治对象等特点。特别是近年来新发胃癌患者呈现年轻化趋势，从1970年代到2010年代的30年间，30岁以下年轻患者的比例从1.7%蹿升到3.3%。

因此，我国胃癌负担重，防治任务艰巨。如何做好胃癌预防也就成为破解胃癌疾病负担的最佳策略。

20世纪80年代，预防医学专家提出了包括癌症在内的慢性疾病的三级预防概念：一级预防即病因预防；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防即临床预防或康复预防。其中一级预防即病因预防为癌症预防和控制中的重中之重。

幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌最主要的病因，约75%的胃癌由Hp感染引起，约90%非贲门部胃癌的发生与Hp感染密切相关。早在1994年，WHO下属的国际癌症研究机构（IARC）已将Hp列为人类胃癌Ⅰ类致癌原。前瞻性流行病学调查显示，Hp感染者发生胃癌风险增加了2.3~6.2倍。

目前，尚无可以预防Hp感染的有效疫苗，只有通过药物治疗来根除Hp。Hp根除治疗是胃癌的一级预防策略。

近年来已有研究证明了根除Hp在降低胃癌发生率方面的实际获益。在我国胃癌高发地区山东临朐开展的一项长达14.7年的随访研究显示，根除Hp降低了胃癌发生率。2020年发表在《新英格兰医学杂志》的一项来自韩国的研究则证明，胃癌患者的一级亲属根除Hp后，胃癌发病风险降低73%，胃癌年发生率仅为0.8%。

（图片源自NEJM官网）

“正常胃黏膜-非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌”是已经得到公认的肠型胃癌的发生模式。Hp感染是胃黏膜病变由浅表性胃炎至重度萎缩性胃炎的因素之一。研究结果表明，在严重萎缩性胃炎和肠化生发展之前，即Hp感染的早期阶段进行预防效果最佳。绝大多数Hp感染发生在儿童期，大约在6~15岁之间。世界卫生组织在2004年发布了IARC的《胃癌预防的策略之一：根除幽门螺杆菌》，其中提出对儿童和年轻人Hp感染的根除性治疗可能是胃癌预防的最好选择。此外，日本有研究显示，出于胃癌的预防目的，Hp感染根除的最佳年龄为12~20岁，但是我国对于Hp感染后发生胃黏膜萎缩和肠化生的年龄尚不清楚。

目前，慢性胃炎伴消化不良、胃黏膜萎缩或糜烂是推荐的Hp根除指征，全球京都共识也提出Hp感染者均应给予根除治疗，除非有抗衡方面的考虑。临床实际工作中，对于有胃癌家族史或有胃部不适症状者，医务工作者应动员其进行Hp检测。检出Hp阳性者，应动员其进行规范的Hp根除治疗。

此外，Chen等的荟萃分析结果提示，在罹患胃癌的患者进行Hp根除治疗可以减少异时性胃癌的发生。

我国幅员辽阔、人口众多、经济发展不平衡、Hp感染和胃癌发病率地区差异大，实行全民筛查和治疗并不适合目前现状。“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”已推荐“对胃癌高发地区和高危人群进行Hp筛查和治疗”，这应该是更具效价比的无症状者的筛查策略。

准确确定Hp感染者是实行基于Hp根除胃癌预防策略的第一步。Hp感染的检测方法有多种，可以分为两大类，一类是侵入性检测，如快速尿素酶法、银染法等。这类方法需胃镜检查，属侵入性检查，操作烦琐，患者接受度低，不适合大样本筛查使用。另一类是无创性检测，如尿素¹³C/¹⁴C呼气试验、血清Hp现症感染蛋白抗体检测和血清Hp尿素酶抗体检测，检测方法各有利弊，需要进一步研究确定适合大规模人群筛查的检测方法。

目前，临床最常用的非侵入性方法是尿素呼气试验，这种方法具有准确性相对较高、操作方便和不受胃内灶性分布的影响等优点。但是在胃部分切除术后患者、重度弥漫性萎缩性胃炎、胆汁反流胃炎、胃出血、近期服用过影响呼气检测的药物等，呼气试验检查的准确性会受到影响。

成功根除Hp是预防胃癌的关键一环。虽然随着Hp耐药率的上升，其根除难度在不断增加，但到目前为止，Hp仍可用药物进行有效根除。目前主要推荐四联疗法，可以分成铋剂四联疗法（铋剂＋质子泵抑制剂＋2种抗生素）和非铋剂四联疗法（质子泵抑制剂＋3种抗生素），我国主要推荐铋剂四联疗法。按照我国共识推荐的7种方案，疗程14d的Hp根除率仍可达90%。

作为胃癌高发国家，日本从30多年前就开始了胃癌的筛查，并不断改进筛查方法，但是在早癌发现率提高的同时，无法显著降低胃癌的发生率。之后，日本提出了以一级预防（Hp阳性患者行根除治疗）结合二级预防（胃癌高危人群的筛查和随访）的新的胃癌预防策略。这一新的策略达到了降低胃癌发生率的良好效果，值得借鉴。

来源：消化界