张寅丽医师从中国LN疾病概述、增殖型LN的常规治疗方案、增殖型LN患者治疗优化与探索三个方面展开分享。中国SLE患者起病时超1/4已存在肾脏损害，90%的SLE患者在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现，有50%可进展为狼疮性肾炎（LN），其中，增殖型LN多见，占60%以上，IV型和IV+V型LN占比例最大。LN的治疗分为诱导治疗和维持治疗，诱导期（6-12月）治疗目标为尽快控制炎症，争取快速缓解；维持期（>3年）的治疗目标为抑制复发，保护肾脏功能，最终改善长期预后，阻止进展为ESRD，控制治疗毒副作用。LN治疗方案主要有NIH CTX方案、欧洲CTX方案、MMF方案以及多靶点方案；维持治疗方案有MMF方案、AZA方案以及多靶点方案。其中多靶点方案（糖皮质激素、MMF、他克莫司），即“鸡尾酒疗法”，近年来临床应用逐年增加，该方案可通过减少单药剂量从而减少副作用、通过联合治疗从而增加疗效。

最后，张寅丽医师讲到，LN的治疗方案是比较多的，应该针对不同的患者给予个性化方案。肾脏和心血管系统疾病是狼疮肾炎最常见的合并症，治疗相关的不良事件常见的有感染、高血压、高脂血症、生育能力下降、骨质疏松等，因此在LN治疗期间，应注意其他并发症以及治疗相关不良事件的监测与防控，有条件者可进行药物血清浓度监测、外周血淋巴细胞数量，以保证疗效和安全性。

王培副主任医师分享了一组LN诊治的病例。

病例1：患者54岁男性，主因“眼睑、双手、双下肢水肿3周余，腹胀10天”入院。当地医院给予“甲泼尼龙40mg、利尿、补充白蛋白”等治疗后效果差，遂就诊于我院。入院后完善相关检查及化验后，初步诊断为：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾性高血压。我科暂给予“甲泼尼龙60mg、利尿、补充白蛋白、替米沙坦”等治疗，并积极完善肾穿刺活检示：依据临床提供信息不排除狼疮性肾炎（II型），但免疫荧光不支持，请结合临床及实验室检查。因此调整治疗为：甲泼尼龙60mg/qd、环磷酰胺1g/月、羟氯喹0.3g/d、补充蛋白、利尿、替米沙坦及其他对症治疗后，患者水肿逐渐好转，复查24小时尿蛋白0.37g，达到病情完全缓解，遂出院继续服药。出院后两月，患者水肿复发，24h尿蛋白7.66g，出现库欣面容、高血糖，完善免疫电镜提示足突细胞广泛融合，故给予“甲泼尼龙28mg、环磷酰胺1g/月、羟氯喹0.3g/d”，并加用CNI类药物环孢素50mg bid，后随访24小时尿蛋白逐渐下降，血清白蛋白有所上升，也没有发现其他不良反应，病情逐渐稳定。提示临床对于足细胞损伤的治疗CNI药物是首选用药之一。

病例2：患者20岁女性，主因“发现血压升高两年，视物模糊1周”入院，2018年就诊于“河南省人民医院”，完善相关检查及化验后，初步诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能不全。积极给予甲泼尼龙60mg、MMF 0.75g bid、羟氯喹 0.2g bid、降压等治疗后，患者症状有所缓解。后患者自行进行药物减量，出现颜面部、双下肢水肿复发再次就诊于我院，尿蛋白及血肌酐较前明显加重，给予原诱导方案和对症治疗后好转出院。后患者未规律复诊，并再次自行进行MMF和激素减量，导致狼疮肾炎全面复发，遂再次就诊于我院，入院诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能不全 高血压危象，并同时进行肾活检以明确病理分型，因病情进展较快，在未确定病例分型时先进行经验治疗，给予甲泼尼龙（200mg×3天、500mg×3天、序贯80mg、减量至40mg维持）、环磷酰胺静脉冲击1g/月、羟氯喹0.3g/d、丙种球蛋白（10g×5天）、降压及其他对症治疗，后患者症状逐渐缓解，各项指标均有好转。后肾穿刺活检病理报告示：狼疮性肾炎，以弥漫增生性病变为主，ISN/RPS（2017）分型为IV型，说明之前的治疗方案比较合适。该病例提示在评估LN治疗效果时，应同时评估患者依从性和治疗过程中的药物使用情况，若患者依从性问题导致疾病复发，可采用静脉注射类药物进行诱导治疗，病情缓解后采用口服药物，并应持续关注该患者的规律随访。

病例3：患者43岁女性，主因“间断咳嗽、胸闷8月余”就诊于我院呼吸科，考虑隐球菌肺炎可能，给予抗真菌等治疗后复查胸部CT较前无明显变化，尿蛋白3+，血清肌酐升高，ANA 1:1000，考虑SLE可能，且患者的肺部病变可能是SLE累及肺部导致的间质改变。SLE患者出现肾功能损伤、蛋白尿，应及时进行肾活检明确肾脏病变（无肾活检禁忌症的患者）。故行肾穿刺活检，病理报告示：IV型狼疮性肾炎，故给予甲泼尼龙40mg、环磷酰胺1g/qw、羟氯喹0.3g/d、降压及对症治疗后，复查患者指标较前稍有好转，病情部分缓解，为进一步改善治疗效果，进一步降低蛋白尿水平，后期考虑给予多靶点方案（MMF+TAC）治疗。

最后，王培副主任医师总结到，需要在条件许可的情况下重视并推进肾脏病理分型的明确及指导下一步分层诊疗；需要重视经典病理亚型之外的病理分型，如肾小球新月体、足细胞损害、小管间质损害及肾血管损害等；积极的治疗、目标的制定、规律的随访及重视患者合并症的治疗是改善患者预后的关键。

杨绮华医师通过一个临床病例回顾了狼疮肾炎的分型、各型的特征及治疗。

病例1：患者23岁女性，主因“皮疹、下肢水肿1月，少尿3天”入院。完善相关检查及化验后，初步诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 急性肾功能不全 心功能不全，因患者拒绝行肾穿刺活检明确诊断及病理分型，故暂给予甲强龙80mg、羟氯喹 0.2g bid、强心、利尿、抗凝及对症治疗后，患者血小板达到正常水平，但血肌酐持续上升，故积极行肾脏病理活检，在结果报告前调整治疗为：甲强龙1000mg×3天+丙种球蛋白，复查患者血肌酐继续升高至162umol/L，故再次调整治疗为：泼尼松60mg qd+MMF 0.75g bid治疗2日后复查血肌酐181umol/L，BNP>15000pg/ml。肾穿刺病理活检示：IV-G（A）+V型LN，故给予多靶点方案（泼尼松60mg qd+MMF 0.5g bid +他克莫司1mg bid）治疗后患者肾功能明显改善，1月后复查各项指标均好转。后患者出现胸部带状疱疹，故MMF逐渐减量至停用，调整为羟氯喹0.2g qd，后期随访患者各项指标均明显好转，继续“泼尼松2.5mg q0d+他克莫司1mg qd+羟氯喹0.2g qd”维持治疗，患者病情平稳。

在结合病例的思考和讨论中，杨绮华医师对SLE治疗现状和展望进行了阐述。提到2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会的分型标准仍是LN的经典分型标准，更具2003版分型，狼疮肾炎可分为经典的五型，即I型：轻微病变性LN、II型：系膜增生性LN、III型：局灶性LN、IV型：弥漫性LN、V型：膜性LN。治疗上，MMF、环磷酰胺是LN诱导治疗的一线药物，同时MMF也是维持治疗的一线药物。杨绮华医师也提到近年来多靶点方案越来越受到临床喜爱。并通过研究解读分析了在各种类型中包括III型、IV型、V型、III+V和IV+V中，多靶点治疗的效果，结果显示多靶点的疗效是明显优于环磷酰胺的，尤其是在III+V、IV+V和V型患者中。另外，杨绮华医师也对近年来SLE治疗领域获批的新药和正在研发中的药物进行了盘点，包括新型的钙调磷酸酶抑制剂伏环孢素、干扰素受体拮抗剂、BTK抑制剂等。