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【聚焦免疫 赛无止境】星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗项目精品课程(六)丨郑州大学第一附属医院专场

2021-12-10作者:医学论坛报醒醒会议
原创

2021年12月5日,由中国医学论坛报社主办、杭州中美华东制药有限公司全程独家支持的“星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗项目“精品课程第六期郑州大学第一附属医院专场在线上召开。本场会议特邀郑州大学第一附属医院刘升云教授担任主席,河南省人民医院刘冰教授与郑州大学第一附属医院唐琳教授担任主持,唐都医院吴振彪教授、温州医科大学附属第一医院朱小春教授担任特邀嘉宾,郑州大学第一附属医院张寅丽医师、河南省人民医院王培副主任医师、郑州大学第一附属医院杨绮华医师共同参与!

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主席致辞
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郑州大学第一附属医院

刘升云

教授


郑州大学第一附属医院刘升云教授在开场致辞中指出,本场精品课程聚焦自身免疫性疾病,而系统性红斑狼疮(SLE)作为慢性系统性自身免疫性疾病,常存在多系统受累表现,复杂程度不一,严重时可危及生命。因此,通过“星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗培训项目”系列线上课程,针对基层医院培训,着重于基层医院医生规范化SLE诊疗思路的培训,对提高我国基层医疗水平非常重要。


专题分享

演讲者

张寅丽 医师

郑州大学第一附属医院

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增殖型LN的个体化治疗策略 


张寅丽医师从中国LN疾病概述、增殖型LN的常规治疗方案、增殖型LN患者治疗优化与探索三个方面展开分享。中国SLE患者起病时超1/4已存在肾脏损害,90%的SLE患者在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现,有50%可进展为狼疮性肾炎(LN),其中,增殖型LN多见,占60%以上,IV型和IV+V型LN占比例最大。LN的治疗分为诱导治疗和维持治疗,诱导期(6-12月)治疗目标为尽快控制炎症,争取快速缓解;维持期(>3年)的治疗目标为抑制复发,保护肾脏功能,最终改善长期预后,阻止进展为ESRD,控制治疗毒副作用。LN治疗方案主要有NIH CTX方案、欧洲CTX方案、MMF方案以及多靶点方案;维持治疗方案有MMF方案、AZA方案以及多靶点方案。其中多靶点方案(糖皮质激素、MMF、他克莫司),即“鸡尾酒疗法”,近年来临床应用逐年增加,该方案可通过减少单药剂量从而减少副作用、通过联合治疗从而增加疗效。

最后,张寅丽医师讲到,LN的治疗方案是比较多的,应该针对不同的患者给予个性化方案。肾脏和心血管系统疾病是狼疮肾炎最常见的合并症,治疗相关的不良事件常见的有感染、高血压、高脂血症、生育能力下降、骨质疏松等,因此在LN治疗期间,应注意其他并发症以及治疗相关不良事件的监测与防控,有条件者可进行药物血清浓度监测、外周血淋巴细胞数量,以保证疗效和安全性。


病例分享一
演讲者

王培 副主任医师

河南省人民医院

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“多彩”狼疮性肾炎 


王培副主任医师分享了一组LN诊治的病例。

病例1:患者54岁男性,主因“眼睑、双手、双下肢水肿3周余,腹胀10天”入院。当地医院给予“甲泼尼龙40mg、利尿、补充白蛋白”等治疗后效果差,遂就诊于我院。入院后完善相关检查及化验后,初步诊断为:系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾性高血压。我科暂给予“甲泼尼龙60mg、利尿、补充白蛋白、替米沙坦”等治疗,并积极完善肾穿刺活检示:依据临床提供信息不排除狼疮性肾炎(II型),但免疫荧光不支持,请结合临床及实验室检查。因此调整治疗为:甲泼尼龙60mg/qd、环磷酰胺1g/月、羟氯喹0.3g/d、补充蛋白、利尿、替米沙坦及其他对症治疗后,患者水肿逐渐好转,复查24小时尿蛋白0.37g,达到病情完全缓解,遂出院继续服药。出院后两月,患者水肿复发,24h尿蛋白7.66g,出现库欣面容、高血糖,完善免疫电镜提示足突细胞广泛融合,故给予“甲泼尼龙28mg、环磷酰胺1g/月、羟氯喹0.3g/d”,并加用CNI类药物环孢素50mg bid,后随访24小时尿蛋白逐渐下降,血清白蛋白有所上升,也没有发现其他不良反应,病情逐渐稳定。提示临床对于足细胞损伤的治疗CNI药物是首选用药之一。

病例2:患者20岁女性,主因“发现血压升高两年,视物模糊1周”入院,2018年就诊于“河南省人民医院”,完善相关检查及化验后,初步诊断为:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能不全。积极给予甲泼尼龙60mg、MMF 0.75g bid、羟氯喹 0.2g bid、降压等治疗后,患者症状有所缓解。后患者自行进行药物减量,出现颜面部、双下肢水肿复发再次就诊于我院,尿蛋白及血肌酐较前明显加重,给予原诱导方案和对症治疗后好转出院。后患者未规律复诊,并再次自行进行MMF和激素减量,导致狼疮肾炎全面复发,遂再次就诊于我院,入院诊断为:系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能不全 高血压危象,并同时进行肾活检以明确病理分型,因病情进展较快,在未确定病例分型时先进行经验治疗,给予甲泼尼龙(200mg×3天、500mg×3天、序贯80mg、减量至40mg维持)、环磷酰胺静脉冲击1g/月、羟氯喹0.3g/d、丙种球蛋白(10g×5天)、降压及其他对症治疗,后患者症状逐渐缓解,各项指标均有好转。后肾穿刺活检病理报告示:狼疮性肾炎,以弥漫增生性病变为主,ISN/RPS(2017)分型为IV型,说明之前的治疗方案比较合适。该病例提示在评估LN治疗效果时,应同时评估患者依从性和治疗过程中的药物使用情况,若患者依从性问题导致疾病复发,可采用静脉注射类药物进行诱导治疗,病情缓解后采用口服药物,并应持续关注该患者的规律随访。

病例3:患者43岁女性,主因“间断咳嗽、胸闷8月余”就诊于我院呼吸科,考虑隐球菌肺炎可能,给予抗真菌等治疗后复查胸部CT较前无明显变化,尿蛋白3+,血清肌酐升高,ANA 1:1000,考虑SLE可能,且患者的肺部病变可能是SLE累及肺部导致的间质改变。SLE患者出现肾功能损伤、蛋白尿,应及时进行肾活检明确肾脏病变(无肾活检禁忌症的患者)。故行肾穿刺活检,病理报告示:IV型狼疮性肾炎,故给予甲泼尼龙40mg、环磷酰胺1g/qw、羟氯喹0.3g/d、降压及对症治疗后,复查患者指标较前稍有好转,病情部分缓解,为进一步改善治疗效果,进一步降低蛋白尿水平,后期考虑给予多靶点方案(MMF+TAC)治疗。

最后,王培副主任医师总结到,需要在条件许可的情况下重视并推进肾脏病理分型的明确及指导下一步分层诊疗;需要重视经典病理亚型之外的病理分型,如肾小球新月体、足细胞损害、小管间质损害及肾血管损害等;积极的治疗、目标的制定、规律的随访及重视患者合并症的治疗是改善患者预后的关键。


病例点评

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吴振彪 教授

唐都医院

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朱小春 教授

温州医科大学附属第一医院


病例分享后,吴振彪教授和朱小春教授进行了点评。

吴振彪教授:三个病例分享对我们国内狼疮性肾炎的诊治做了很好的更新,强调了狼疮肾炎患者进行肾活检的重要性以及达标治疗的重要性,尤其分析了影响狼疮肾炎预后的一些因素,包括对于增殖型狼疮性肾炎,使用多靶点治疗可能效果要好于单用环磷酰胺。除此之外,吴教授还提到患者依从性的好坏影响狼疮肾炎的治疗决策,目前所有的狼疮肾炎的治疗中,包括狼疮的治疗指南,首先都是要医患共同决策、参与诊治的过程,如果依从性不好,必然会导致预后不好。丙种球蛋白大剂量的冲击剂量是400mg/kg以上,甚至1~2g,它的作用是丙球可以和抗原直接结合,可以抑制B细胞产生自身抗体,抑制B细胞的增殖分化,抑制膜攻击复合物的形成,抑制炎症因子的产生,而这些作用机制都是基于大剂量的基础上,所以早期、足量的丙种球蛋白治疗是必要的。

朱小春教授:目前针对LN治疗每个临床医生都有自己的经验和方案,并分享了自己总结的四联用药方案,即激素+MMF+环孢素/他克莫司+羟氯喹,在四联用药方案中,每个药物作用的靶点、机制、药物毒副作用各不相同,每个单药用量为常规剂量的1/2-1/3,此方案疗效显著,且并未增加药物的毒副作用。在免疫抑制剂的选择上,朱教授建议尽量避免使用对细胞杀伤力很大的药物(如环磷酰胺、利妥昔单抗等);另外在激素的使用上,朱教授提出应尽快的实现激素减量,并谈到了自己的激素使用经验,一般冲击治疗后会使用30-40 mg/d的口服剂量,并在两周后开始快速减量。


病例分享二
演讲者

杨绮华 医师

郑州大学第一附属医院

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SLE治疗的“文艺复兴” 


杨绮华医师通过一个临床病例回顾了狼疮肾炎的分型、各型的特征及治疗。

病例1:患者23岁女性,主因“皮疹、下肢水肿1,少尿3天”入院。完善相关检查及化验后,初步诊断为:系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 急性肾功能不全 心功能不全,因患者拒绝行肾穿刺活检明确诊断及病理分型,故暂给予甲强龙80mg、羟氯喹 0.2g bid、强心、利尿、抗凝及对症治疗后,患者血小板达到正常水平,但血肌酐持续上升,故积极行肾脏病理活检,在结果报告前调整治疗为:甲强龙1000mg×3天+丙种球蛋白,复查患者血肌酐继续升高至162umol/L,故再次调整治疗为:泼尼松60mg qd+MMF 0.75g bid治疗2日后复查血肌酐181umol/L,BNP>15000pg/ml。肾穿刺病理活检示:IV-G(A)+V型LN,故给予多靶点方案(泼尼松60mg qd+MMF 0.5g bid +他克莫司1mg bid)治疗后患者肾功能明显改善,1月后复查各项指标均好转。后患者出现胸部带状疱疹,故MMF逐渐减量至停用,调整为羟氯喹0.2g qd,后期随访患者各项指标均明显好转,继续“泼尼松2.5mg q0d+他克莫司1mg qd+羟氯喹0.2g qd”维持治疗,患者病情平稳。

在结合病例的思考和讨论中,杨绮华医师对SLE治疗现状和展望进行了阐述。提到2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会的分型标准仍是LN的经典分型标准,更具2003版分型,狼疮肾炎可分为经典的五型,即I型:轻微病变性LN、II型:系膜增生性LN、III型:局灶性LN、IV型:弥漫性LN、V型:膜性LN。治疗上,MMF、环磷酰胺是LN诱导治疗的一线药物,同时MMF也是维持治疗的一线药物。杨绮华医师也提到近年来多靶点方案越来越受到临床喜爱。并通过研究解读分析了在各种类型中包括III型、IV型、V型、III+V和IV+V中,多靶点治疗的效果,结果显示多靶点的疗效是明显优于环磷酰胺的,尤其是在III+V、IV+V和V型患者中。另外,杨绮华医师也对近年来SLE治疗领域获批的新药和正在研发中的药物进行了盘点,包括新型的钙调磷酸酶抑制剂伏环孢素、干扰素受体拮抗剂、BTK抑制剂等。


病例点评

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朱小春 教授

温州医科大学附属第一医院

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吴振彪 教授

唐都医院


病例分享后,朱小春教授和吴振彪教授进行了点评。

朱小春教授:这个病例治疗效果显著,关键在于选择了多靶点治疗,包括激素、吗替麦考酚酯联合他克莫司,这是目前使用比较广泛的一种治疗方案。

吴振彪教授:对于重症的进展性的狼疮肾炎,尤其是IV+V型,诱导缓解期的治疗是非常重要的,在这个阶段甲强龙冲击肯定比常规的激素治疗更有效。一般可能500~1000mg,冲击结束后建议快速的把激素改为口服,0.5-0.6g/kg以下,就是30-40mg以下,可以明显的减少感染的发生。多靶点治疗目前是国内学者最早提出的,但是并不适用于所有的LN患者,比如单纯的V型,但用MMF就足够;IV型或者IV+V型部分患者对环磷酰胺反应很好;难治的或重症的LN,对于静脉环磷酰胺起效更快,可能比多靶点治疗起效更快更好。



热点话题讨论


话题一:LN的治疗目标以及药物减量方案

吴振彪教授:狼疮性肾炎的管理目标是如何在控制病情的情况下减少糖皮质激素的用量以及针对发病机制的多个靶点进行精准治疗。比如特发性膜性肾病的初始治疗阶段,现已不再主张使用单一的激素治疗,而是半量的激素加上他克莫司或者其他的药物联合治疗。此外,如何在狼疮性肾炎治疗的长期过程中,尽量减少不良反应的发生,免疫状态的监测和保驾措施的使用是非常必要且有效的。

朱小春教授:替麦考酚酯作为一个免疫抑制剂,不仅可以用于SLE的治疗,对于其他自身免疫性疾病也是有效果的。激素在体内有非常广泛的受体,一经使用对细胞的打击较大,因此掌握适度的剂量非常必要,以减少不良反应。而未来LN的治疗也将趋于少激素/零激素。



最后,刘升云教授对本次线上学习进行了总结,两位年轻医生分享的病例很典型、很有价值,点评专家们针对每一个病例进行了非常详实的评价,并提出了需要改进的细节,比如在临床诊疗的过程中应尽快进行激素减量,避免长时间大量使用激素。此次线上会议,不仅让年轻医生们学习到了更优化的治疗方案以减少副作用,而且也加强了各位同行们经验的交流,为今后年轻医生们及基层医生们提供了较好的经典案例和经验。



链接:“星火计划——基层规范化诊疗培训项目”是由国家卫生健康委相关司局支持指导,中国医学论坛报组织的一项基层培训项目,旨在响应落实国务院推进分级诊疗制度建设的相关规定,助力提升基层医生规范化诊疗水平和基层医院的医疗服务能力。一期项目于2017年启动,历时三年,充分利用报社平台,线上线下同步推进,已覆盖全国22个省市、3000家医院,服务基层医生超过720万人次,得到了相关司局领导的充分肯定和业内的一致好评,先后两次获卫健委优秀项目殊荣。2020年4月,“星火计划”二期项目启动,为期5年,将在继续提升基层医院规范化诊疗能力的同时,加大基层医院应对重大疾病的专项防控能力。

随着我国医疗水平不断上升,自身免疫性疾病在临床得到越来越多的重视。为响应国家“深化医药卫生体制改革”总体要求,特开设“星火计划——自身免疫性疾病规范化诊疗项目”精品课程,旨在通过自身免疫性疾病规范化诊疗培训,分享专家临床诊疗经验,协助基层医院风湿免疫科医师提升临床诊疗技能,传递自身免疫性疾病规范化诊治理念,协助分级诊疗政策深化落实。




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