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从“金三角”到“四驾马车”，谈谈新的“一角”——SGLT2抑制剂的优势，以及使用中需要注意的问题。【文末可阅读既往文章】
温故才能用好新！
5大类心衰治疗传统药物的应用
（一）心衰治疗传统药物概览
（二）利尿剂一定要使用，但如何使用？
（三）β受体阻滞剂临床应用中需要注意的问题
（四）RAS抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）的应用
（五）最新指南解读：心衰传统药物应用的新版指南推荐
本篇文章将进一步为大家梳理5大类心衰治疗传统药物的用药细节。
第一种是利尿剂；
第二种是阻断交感神经系统的β受体阻滞剂；
第三种是阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）
的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），有人把血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）也作为阻断RAS的药物，也有人把ARNI单独列为一类药物，其实都可以，重点还是应该在于应用；
第四种是醛固酮受体拮抗剂，目前我国临床应用的主要是螺内酯；
第五种是单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。
利尿剂
利尿剂是治疗心衰的基本药物。
虽然在临床指南或一些教科书都指出利尿剂不能改善患者预后，但利尿剂的确是心衰治疗过程中不可或缺的，心衰治疗的第一步就是使用利尿剂。
对于利尿剂不能改善心衰预后应持保留意见，因为利尿剂是在心衰治疗主要和常用药物中最早使用的药物。
二十世纪50年代就开始使用利尿剂治疗心衰，利尿剂也是目前能真正改善、消除液体潴留的药物。
大样本随机对照临床研究是二十世纪80年代中后期才开始的，当时研究中所有心衰患者的基础治疗都是利尿剂，不使用利尿剂，患者的液体潴留不能消除，会加重心衰。
因此，目前尚缺乏用或不用利尿剂，患者死亡情况如何的随机对照临床研究，因为在伦理上不允许这样做。不使用利尿剂，患者的死亡率一定是增加的。
心衰急性期发作时，利尿剂主要通过静脉途径给药，并主要使用袢利尿剂。
慢性心衰治疗则是口服用药，原则上也是使用袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米。
二者作用机制相似，区别是如果患者有低蛋白血症，需要优先使用托拉塞米，因为呋塞米需要与血浆蛋白结合后起效，对贫血以及低蛋白血症患者效果较差，而托拉塞米对于该类患者疗效更佳。
噻嗪类利尿剂如双氢克尿塞（又称氢氯噻嗪）在心衰治疗中也可以应用，经过治疗心功能达到Ⅰ~Ⅱ级，症状较轻的患者可以使用噻嗪类利尿剂，但不宜用于心衰较重和伴肾功能损害的患者。
此外，这两种药物可以联合使用，如果患者液体潴留症状明显，单用一种利尿剂效果较差，存在利尿剂抵抗，可以联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，采用中等剂量，主要用于消除患者的液体潴留。
对于难治性液体潴留，目前还有一种新型利尿剂——托伐普坦，适用于有利尿剂抵抗和肾功能损害的患者，同时可以用于纠正低钠血症，因其作用特点是排水不排钠，尤其适用于早期治疗伴低钠血症的心衰。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是金三角治疗的重要组成部分，已被证实是治疗慢性心衰的有效药物。
小剂量起始，如美托洛尔缓释片目标剂量为200 mg/d，小剂量就是从1/8开始，即25 mg/d；
采用缓慢滴定的方式逐渐增加剂量，一般2~4周增加一次，每次少量“阶梯式”增加，而不能倍增，通常在3个月递增至目标剂量的1/2，再3个月后逐渐递增至目标剂量。
原因在于β受体阻滞剂在治疗心衰中，并非发挥药理作用，而是其生物学效应，即β1受体功能的恢复和β1受体数量的增加，这种生物学效应在用药3个月之后方能起效。
在此之前该药的药理作用是抑制心肌收缩力，有可能诱发和加重心衰。
因此，β受体阻滞剂在治疗心衰中的用法非常独特，在用药前3个月β受体阻滞剂的剂量不能大幅增加，否则可能抑制心肌收缩反而加重心衰症状。
肾素-血管紧张素系统抑制剂
肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
ACEI能降低HFrEF 患者的住院风险和死亡率，改善症状和运动能力。随机对照试验证实在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论有无冠心病，都能获益。
所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。
应尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。
调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受ACEI的患者。
我国指南推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。
ARB也应从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；
妊娠妇女；
双侧肾动脉狭窄。
血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；
血钾>5.0 mmol/L；
症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；
左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。
关于ARNI，在此前的文章中详细讲述过ARNI临床使用要点及应该规避的使用误区。【文末可既往阅读】。
我国目前的指南推荐对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF 患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ,B）。
部分国际指南针对RAS抑制剂的推荐顺序已有调整。
2021年美国心脏病学会（ACC）特别强调ARNI沙库巴曲缬沙坦在心衰领域的临床应用，ARNI可以与利尿剂、β受体阻滞剂等合用，并替代了其他阻断RAS的药物。
即推荐ARNI作为优先选择药物的方案：在RAS抑制剂中，优先考虑ARNI，SGLT2抑制剂应用顺序在ARNI之后。也可以考虑应用醛固酮受体拮抗剂，国内主要应用的是螺内酯。
如果患者心率在70次/min以上，且为窦性，也可以用伊伐布雷定。
同时，也有一些欧洲的专家建议，将SGLT2抑制剂作为新的“一角”加入“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂）中，即成为“四驾马车”。
2022年4月，美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）联合更新了美国心衰管理指南，针对HFrEF患者的处理，认为遵循指南的治疗（GDMT）适用于所有患者。
肾素-血管紧张素系统阻滞剂（ARNI/ACEI/ARB）
β受体阻滞剂
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
SGLT-2抑制剂
利尿剂用于伴液体潴留患者。
其中RAS抑制剂ARNI、ACEI和ARB均为Ⅰa推荐，心功能Ⅱ~Ⅲ级首选ARNI；不能耐受者改用ACEI，不耐受ACEI的患者改为ARB；已用ACEI或ARB的患者亦建议改用ARNI（Ⅰb）。
β受体阻滞剂适用所有可耐受患者，不论心功能级别。
MRA适用于无禁忌的心功能Ⅱ~Ⅴ级患者。
SGLT2抑制剂适用于所有慢性心衰患者，不论有/无2型糖尿病。
具体到我国临床实践
基于当下证据，如何确立现在的心衰治疗方案？
药品说明书与指南推荐存在差异，临床实践如何应用？
“四驾马车”全新体系，我国临床药物应用顺序怎么选？
5类传统药物（ARNI包括在阻断RAS药物中）加上SGLT2抑制剂一共6类，或者7类药物（ARNI单独算），这些药物在心衰治疗中，可以归纳为4个基本的策略……
敬请期待明日精彩内容。
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