SAP并发腹腔感染往往是导致SAP患者死亡的重要原因。感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）指胰腺或胰周坏死组织继发感染，包括急性坏死物积聚和包裹性坏死并发感染，病死率达30%。IPN常出现多器官功能衰竭等并发症，需要建立由外科主导的包括重症、消化科、感染科、影像科、介入科、临床药学部等多部门共同参与的救治体系，即多学科团队协作诊疗模式。该模式应贯穿于IPN治疗的整个过程，包括围手术期管理、手术决策、并发症处理、术后康复等。

1.IPN患者的早期诊断：IPN早期准确的诊断是后续治疗的重要依据。发热、腹痛等症状对IPN诊断有较强的提示作用。部分感染严重的患者可出现全身情况恶化，如肾功能不全、呼吸衰竭、凝血功能异常，甚至循环不稳定等。动态监测白细胞计数、CRP、IL‐6、PCT等实验室指标有助于IPN的诊断及疗效判断。一项前瞻性国际多中心研究结果提示，通过PCT可以评估IPN患者的预后。影像学检查对感染范围的判断、严重程度的评估及后续治疗措施的选择至关重要，其中“气泡征”是CT检查诊断IPN的直接证据。不推荐常规行细针穿刺抽吸活检明确是否感染。

共识11：SAP患者出现发热、腹痛等感染症状时应考虑IPN（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

共识12：对怀疑IPN的患者应行包括PCT在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

共识13：不建议对疑似诊断为IPN的患者常规行细针穿刺抽吸活检（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

2.IPN患者感染源的控制：控制感染源是IPN患者治疗的核心环节，主要方法包括腹腔及腹膜后感染性液体的充分引流及胰周坏死组织清除。自2006年荷兰急性胰腺炎研究组提出“step‐upapproach”的策略后，IPN的治疗逐渐由开腹手术过渡到以介入、内镜及视频辅助清创等微创技术为主的治疗方式。开腹手术目前仍是微创手术失败后的补救手段。

共识14：IPN患者以step‐upapproach为主要治疗策略（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

共识15：部分IPN患者可直接行微创手术治疗（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。

共识16：开腹手术可作为微创技术失败后的补充手段（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

3.IPN微创治疗的手术时机：延迟手术有助于改善IPN患者预后，国内外指南均明确指出SAP微创治疗的干预时机应延迟至发病4周后，不建议早期手术。但亦有研究者提出，对IPN患者延迟至坏死组织包裹后再干预并未改善患者预后，应在确诊IPN后尽早微创引流以延缓患者疾病进展，但该观点仍需多中心大样本的前瞻性研究结果支持。

共识17：微创手术干预时机为胰腺炎发病4周后（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

共识18：经皮穿刺引流可在IPN诊断明确后早期进行（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

1.胰瘘并发腹腔感染的诊断：胰腺手术操作复杂、手术创伤大，术后胰瘘等并发症发生率高，易并发腹腔感染。有研究结果表明，胰瘘是胰十二指肠切除术后发生腹腔感染的独立危险因素。若胰瘘引流不畅，胰液在腹腔积聚，易继发腹腔感染。胰瘘并发腹腔感染的诊断主要依靠影像学检查及细菌学培养。腹腔感染早期常无明显腹痛、腹胀等症状，胰瘘患者出现发热、白细胞计数增高是提示其合并腹腔感染的重要线索。值得注意的是，除上述诊断标准外，应注意除外肺、泌尿系统等其他部位感染引起的发热及白细胞计数升高。

共识19：胰腺术后≥3d，引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶浓度正常上限3倍，同时伴有以下诊断标准中的任何一条即可诊断为胰瘘并发腹腔感染：（1）患者术后出现发热、白细胞计数增多（>10×10⁹/L），伴腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征；（2）超声、CT等影像学检查提示腹腔存在感染性病灶；（3）腹腔引流液为脓性液体，且细菌学培养结果为阳性（证据等级：低；推荐强度：一般性推荐）。

2.胰瘘并发腹腔感染的非抗菌药物用药：生长抑素类药物是否有助于胰瘘愈合仍有争议，多数研究结果证实生长抑素类药物可减少胰液分泌量，进而降低胰腺手术后胰瘘的发生率。使用生长抑素类药物期间应保持引流通畅，监测引流量及引流液淀粉酶浓度变化，以评估胰瘘愈合情况。

共识20：对于胰瘘并发腹腔感染的患者，应用生长抑素类药物可以减少术后胰液量，根据引流量的变化趋势调整用药时间，一般应用5~7d（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

3.胰瘘并发腹腔感染的外科干预指征：胰瘘并发腹腔感染患者的治疗关键在于充分引流、合理应用抗菌药物及生长抑素类药物。对于感染症状较重、保守治疗效果不佳的患者应在“创伤递进”原则下尽早建立通畅的引流，首选超声或CT引导下经皮穿刺置管引流术或内镜下的透壁引流。若引流效果不佳，可选择开腹探查，彻底清除坏死组织，并重新放置引流。

共识21：对于感染症状较重、保守治疗效果不佳的患者应在“创伤递进”原则下尽早建立通畅的引流（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

胆瘘是上腹部手术，尤其是肝胆胰手术的常见并发症之一。国际肝脏外科学组提出的胆瘘诊断标准为符合以下任意一种：（1）手术后（≥72h）引流液胆红素高于血清胆红素3倍以上；（2）因胆汁聚积、胆汁性腹膜炎需行介入或手术干预。发生初期尚无瘘管形成时称为胆漏，而异常的胆汁流出通道被周围组织包裹局限而形成瘘管时称为胆瘘，国内常不做严格区分。

1.胆瘘并发腹腔感染的常用影像学检查方法：经瘘管造影是诊断术后胆瘘最简单而有效的方法。若瘘管造影可见胆管显影，即可确诊，且有助于明确瘘口位置、胆汁流入和流出通道是否完整、有无胆管狭窄或梗阻、胆汁引流是否充分和腹腔是否存在脓腔等。造影需要结合患者体位变化，在动态模式下进行。

当瘘管造影不清楚或肝内胆管不能充分显影时，可行经皮经肝胆管穿刺造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC），PTC对合并有高位胆管梗阻的患者有较高的诊断价值，但不适合肝内胆管较细或合并肝周积液的患者。推荐在数字减影血管造影透视下进行PTC，建议同时留置PTCD管或胆管内支架。

内镜下逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）适用于肝外胆管尚连续且未行消化道重建的患者，除可显示胆管解剖结构外，还可发现其他异常病变，如残留结石、肿瘤、乳头狭窄等，同期还能采取进一步治疗。

磁共振胰胆管成像（magnetic resonan cecholangiography，MRCP）可以显示肝内外胆管结构，但胆瘘患者的胆管常不充盈，且检查过程需要患者呼吸配合，不适合危重患者。

共识22：影像学检查对明确胆瘘诊断和选择治疗方式有指导意义，可根据实际情况和临床需求选择使用（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

2.胆瘘并发腹腔感染的序贯治疗：序贯治疗指对胆瘘并发腹腔感染患者，首先进行充分的外引流，待病情稳定后再行确定性手术，恢复胆汁流出通道完整性。首选超声或CT引导下穿刺置管引流，并推荐Seldinger穿刺法。

当各种引流方法仍无法有效控制腹腔感染时，应考虑行外科手术治疗。手术时应遵循“损伤控制原则”，不强求修补瘘口或胆肠内引流重建，仅需建立充分的外引流即可。待感染控制、全身状况好转后，根据影像学检查结果提示的漏口位置和胆汁通道的连续性，再选择适当的内镜操作或外科手术完

除腹腔引流外，通常还需建立胆管外引流，以最大程度减少经过瘘口的胆汁量。建立胆汁外引流的方法有PTCD和ENBD两种，其优缺点同前述PTC和ERCP。行PTCD和ENBD时，导管头端应尽量跨过瘘口部位。

共识23：胆瘘并发腹腔感染的治疗应采取序贯疗法：首先建立充分且通畅的外引流，待感染控成确定性治疗。

消化道术后的吻合口瘘，是由于各种原因所致。吻合部位的完整性中断、缺损，使腔内外间室连通。吻合口瘘以食管‐胃（小肠）吻合口、结肠‐直肠吻合口多见，其所导致的感染、出血等近期症状及中远期肿瘤学效果均极大地影响肿瘤患者预后。胃肠吻合、肠肠吻合术后漏的发生率较低，主要原因是小肠血供丰富、张力较低。

1.消化道术后吻合口瘘的诊断：消化道术后吻合口瘘主要表现为化学性腹膜炎和（或）细菌性腹膜炎，症状为突发剧烈腹痛、高热、呼吸频率和心率加快、腹膜炎表现、腹腔引流管内有气体或消化道内容物、血白细胞计数升高等全身炎症反应综合征。当出现上述征象时，表明吻合口瘘已发展至严重阶段。早期发现、及时治疗可显著降低病死率。瘘口早期溢出的消化道内容物，首先刺激周围肠管，出现麻痹或炎性梗阻；漏出物刺激直肠周围神经，出现肠蠕动增强，早期也可表现为腹泻。因此，当术后早期出现炎性梗阻或腹泻等异常症状时，需首先怀疑吻合口瘘可能。此外，血清CRP和PCT的升高，也有助于早期发现吻合口瘘。

疑似诊断为吻合口瘘时，首选CT检查，必要时可选择消化道造影或内镜检查，以进一步明确瘘口位置及大小，对治疗具有重要指导意义。CT检查可见吻合口周围积液、积气，吻合钉不连续；相较于CT检查，消化道造影或内镜可以更清楚地观察瘘口情况，明确瘘口位置及大小，可根据患者病情谨慎选择。低位直肠吻合口瘘可通过直肠指诊触及。

共识24：消化道术后吻合口瘘主要表现为化学性腹膜炎和（或）细菌性腹膜炎；辅助检查包括血常规、血清CRP、PCT、腹盆腔CT检查、消化道造影或内镜检查等，可根据病情选择性应用（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

2.吻合口瘘的治疗和预防：吻合口瘘的治疗原则包括充分引流，抗感染治疗，减少消化道内容物外漏，促进瘘口愈合等。首先应充分引流吻合口瘘的内容物及感染物，避免大量感染物聚集引起全身炎症反应综合征；应尽早给予强有力的抗菌药物，抗菌谱需要覆盖革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，同时需行抗厌氧菌治疗。通过禁食和使用生长抑素或其类似物，可减少消化液分泌，逐步改善瘘口的局部情况；通过全身营养支持治疗，改善患者的营养状态，促进瘘口的愈合。治疗过程中，需监测瘘口的局部情况及患者全身炎症反应程度，必要时行手术干预，清除腹腔感染和漏出物。

消化道术后吻合口瘘的危险因素包括患者因素、肿瘤因素、术中操作因素等。患者因素包括性别、体质指数、贫血、低蛋白血症、糖尿病等并发症，术前应积极纠正并发症，改善患者全身状态。肿瘤因素包括肿瘤大小、所在位置（高位、低位）、是否合并梗阻等，术前评估时应充分考虑并设计个体化治疗方案。术中操作因素包括吻合口的血供和张力，术中务必确保吻合口的血供和无张力状态。

值得特别注意的是，保护性回肠造口并不能预防和降低结直肠吻合口瘘的发生率，但可降低吻合口瘘所致并发症的严重程度。

共识25：吻合口瘘应予充分引流、抗感染治疗、减少消化道内容物外漏，促进瘘口愈合。对于合并吻合口瘘危险因素的患者，应采取积极的预防措施，以降低吻合口瘘的发生率及其所致并发症的严重程度（证据等级：强；推荐强度：强烈推荐）。

医源性消化道穿孔是内镜检查和治疗的并发症之一，发生率较低，但致死率较高。近年来，随着内镜检查和治疗数量的增加，医源性消化道穿孔的绝对数量也呈增多趋势。

1.医源性消化道穿孔的诊断：大部分内镜检查和治疗后的穿孔可在术中内镜直视下发现，但仍有部分穿孔被漏诊。医源性消化道穿孔的早期表现包括腹痛、腹胀、胸痛或气短等症状，体检可以发现皮下气肿甚至腹膜刺激征；随着病情进展，穿孔晚期可表现为全身炎症反应综合征、脓毒性休克甚至意识障碍等严重症状。影像学检查对穿孔部位的判断、严重程度评估及后续治疗措施的选择至关重要，腹部CT检查比胸腹部X线片的准确性更高。使用十二指肠镜实施的ERCP术后发生的穿孔，与胃镜、肠镜穿孔的分型及临床表现、预后明显不同，应该引起特别注意。

共识26：内镜检查和治疗术后出现腹痛、腹胀、皮下气肿等症状体征时，应考虑医源性消化道穿孔的可能性，及时行CT检查明确诊断（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

2.内镜检查和治疗后消化道穿孔的治疗和预防：医源性消化道穿孔的关闭方式，应结合穿孔的大小、部位及类型综合判断。内镜下修补通常有效，可避免进展为腹膜炎。与外科手术相比，内镜下修补术后腹腔粘连的发生率更低；腹腔镜或开腹手术可作为内镜修补失败后的治疗手段。

术前评估患者胃肠道情况，对病灶浸润较深、范围较大的高危患者应审慎选择内镜手术。术前胃肠道准备有助于提高内镜手术的成功率（禁食水、常规应用质子泵抑制剂等）。提高术者内镜操作的熟练程度，避免失误及暴力操作可有效降低医源性穿孔的发生率。无痛内镜手术中患者处于麻醉状态，无法对刺激做出反应，更应注意防范医源性穿孔。

ERCP后出现的腹痛，首先需鉴别是ERCP术后穿孔，还是ERCP术后胰腺炎；其次，明确的ERCP术后穿孔需要进行Stapfer分型，并根据Stapfer分型采取不同的治疗措施，必要时及早进行外科干预。

共识27：医源性穿孔的治疗以内镜修补手术为主，内镜修补失败后可行腹腔镜或开腹手术修补（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

共识28：术前对患者病情及病灶大小、浸润深度应审慎评估，严格把握内镜手术指征（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

本文节选自《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》