老年高血压以高外周血管阻力、低血浆肾素浓度和低心排血量为特征，利尿剂和β受体拮抗剂能有效减少老年人高血压并发症，但易出现降压过快的不良反应。老年人压力感受器对低血压反应不敏感，使用影响交感神经的药物如利血平、可乐定，则易发生直立性低血压。老年人高血压多为盐敏感型，收缩压高，脉压差大，应优选钙通道阻滞剂（CCB），可联用利尿剂。

常见血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的使用：急性高血压可首选卡托普利；逆转左室肥厚可选福辛普利、雷米普利；对于高血压伴慢性心力衰竭可选卡托普利、依那普利、培哚普利；肝、肾功能不全和老年高血压患者应选福辛普利、贝那普利，贝那普利具有肾脏保护作用；对于稳定型心绞痛患者可选培哚普利。

降压药物治疗原则包括①常规剂量开始（老年人小剂量开始）：不达标者加量至足量；②合理联合用药：不同作用机制的联合处方、复方制剂；③尽量用长效降压药：每天口服1次，维持24小时；④个体化治疗。

老年人心肌和血管中β受体数量减少，因此对异丙肾上腺素的反应减低，对β受体拮抗剂如普萘洛尔有明显的耐受性。普鲁卡因胺和丙吡胺均经肾脏排泄，故剂量应减少。研究发现，普罗帕酮老年人的平均血药浓度比年轻人高，剂量宜减少，每天不超450mg。

β受体拮抗剂可用于老年稳定型心绞痛，但β受体拮抗剂有潜在的负性肌力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛，存在一定的局限性。β受体拮抗剂分为非选择性β受体拮抗剂，如普萘洛尔，和选择性β受体拮抗剂，如美托洛尔、比索洛尔，及兼具拮抗α及β受体作用的卡维地洛。需要特别指出的是，普萘洛尔可抑制脱碘酶活性，阻断外周组织T4向T3转化，用于抗甲状腺治疗初期使用。

老年人应用利尿药易引起水、电解质紊乱，直立性低血压，低血容量和血管内凝血，诱发低钾血症而加重洋地黄类药物中毒，一般不作首选抗高血压药。

老年患者处方审核要点应关注：①生理特点，如脏器功能变化对药物的影响；②对药物反应的特殊性，如对镇静类药物较为敏感，起始剂量应为成人剂量的一半，在处方审核时要审核其用药剂量；③在强调疗效的同时，关注药物不良反应及药物之间的相互作用，在主要药理作用外可能存在的用药禁忌证，因老年患者往往多病并存。

基本信息：患者××，女，71岁，48.5kg

现病史：患者8个月前反复“感冒”后出现胸闷、气急、乏力，日常不能连续行走100m，休息后可缓解，伴双下肢凹陷性水肿，右侧为甚，晨轻暮重，卧位减轻，立位加重，夜间可平卧，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，门诊拟“心力衰竭”收住入院。

既往病史：有高血压病史十余年，有心绞痛病史8年，长期服用“硝苯地平缓释片” 20mg b.i.d.，“单硝酸异山梨酯缓释片” 30mg q.d.。

诊断：心力衰竭，高血压，心绞痛。

住院医嘱：地高辛片0.25mg q.d. 口服，呋塞米片20mg q.d. 口服，螺内酯片20mg q.d. 口服，硝苯地平片10mg t.i.d. 口服，单硝酸异山梨酯缓释片30mg q.d. 口服。

处方审核流程

1.适应证  

本患者考虑心力衰竭，具有使用地高辛、利尿剂的临床指征；同时患有高血压、心绞痛，具有使用硝苯地平和单硝酸异山梨酯的指征。

2.禁忌证  

地高辛的禁忌证为任何洋地黄类制剂中毒，室性心动过速、心室颤动，梗阻性肥厚型心肌病，预激综合征伴心房颤动或扑动；硝苯地平缓释片的禁忌证为对本品过敏者禁用；单硝酸异山梨酯缓释片的禁忌证为对本品任一成分过敏者，梗阻性肥厚型心肌病、缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞、急性循环衰竭（休克、血管性虚脱）、心源性休克（除采用适当措施保证舒张末期压足够高外）、严重低血压（收缩压低于90mmHg）、颅内压增高者；螺内酯片的禁忌证为高钾血症患者。该患者无上述禁忌证，无上述药品使用禁忌。

3.评估用药方案合理性

（1）评估本次入院用药剂量合理性：老年心力衰竭患者，地高辛应以小剂量0.125mg甚至更低作为起始剂量。老年患者肝、肾功能不全，表观分布容积减小，对本品耐受性低，且地高辛的治疗窗窄（治疗药物浓度为0.8～2.0ng/ml），当浓度超过2.0ng/ml后，患者可出现恶心呕吐，心律失常等中毒症状，须减少剂量，并进行血药浓度监测。

（2）评估药物间相互作用对治疗的影响：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度增加25%～45%。地高辛与失钾利尿剂呋塞米合用，可引起低钾血症而致洋地黄中毒；螺内酯为保钾利尿剂，可平衡因呋塞米引起的失钾，但螺内酯可延长地高辛的半衰期，合用须调整剂量或给药间隔，有条件的应监测血药浓度。

（3）评估遴选药品合理性：硝苯地平与地高辛存在相互作用，且为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心力衰竭不利。建议选用美托洛尔缓释片，或ACEI/ARB，如雷米普利，替代硝苯地平降压治疗。

 来源：人卫药学《药师处方审核基本技能与实践》

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