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本文将总结卒中后失语、卒中后癫痫、卒中后抑郁、卒中后认知障碍的管理要点。
卒中后失语(post-stroke aphasia, PSA)指脑卒中导致优势大脑半球语言功能区受损而引起的获得性语言障碍，出现自发讲话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个部分语言功能不同程度受损。
牢记下面16条推荐，管理好PSA：
1.推荐所有脑卒中患者在发病24 h内接受PSA筛查，可采用美国国立卫生研究院卒中量表中第9项“最佳语言”条目。
2.推荐所有PSA患者病情稳定后进行系统的PSA评定，并在首次系统评定后每半月接受1次系统的PSA评估。
3.推荐所有PSA患者采用卒中和失语症生活质量量表(SAQOL-39)评估其活动和参与。
4.推荐在系统评估后预测PSA患者预后，为制定康复干预方案提供参考。
5.推荐急性缺血性脑卒中在适应证范围内进行静脉溶栓或血管内治疗。
6.推荐多奈哌齐、吡拉西坦、加兰他敏、盐酸美金刚等药物治疗辅助传统的语言疗法。
7.推荐避开脑卒中超早期，待急性期病情稳定后进行PSA康复训练。
8.推荐PSA康复治疗累积强度达到50 h，可个体化选择集中训练和分散式训练。
9.推荐综合考虑PSA类型、严重程度以及是否并发其他功能障碍等因素，个体化选择康复模式和方法。
10.推荐由专业言语治疗师根据患者的具体情况实施一对一的标准言语-语言治疗（SLT）为主的PSA康复治疗。
11.推荐PSA患者在SLT基础上进行强制诱导言语（CIAT）康复治疗。
12.推荐在SLT基础上增加音乐疗法。
13.推荐在SLT基础上增加计算机辅助的语言治疗。
14.推荐在无禁忌证的前提下，给予亚急性期和慢性期非流利性PSA患者SLT联合低频重复经颅磁刺激（TMS）治疗。
15.不建议常规使用经颅直流电刺激（tDCS）治疗PSA。
16.推荐在PSA的康复管理中对个人因素和环境因素进行干预。
卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE）是急性脑血管事件后常见的并发症及老年癫痫患者的常见病因。当患者满足以下几点条件时，可考虑卒中后癫痫：
卒中后一定时间内出现的癫痫发作；
脑电波监测到痫性放电与卒中病变部位一致；
卒中前无癫痫病史；
排除其他脑部疾病及全身系统性疾病。
早期发作即卒中后7天内出现痫性发作的患者不推荐立即予以抗癫痫药物（ASM）治疗，患者可能为谷氨酸毒性反应或血脑屏障通透性破坏引发的急性发作；
多次早期发作、脑出血或出血转化后出现的单次早期发作、单次晚期发作、自发性非诱发发作可以考虑规范的ASM治疗；早期发作患者的ASM治疗时间约为3个月。
单药or联合用药
卒中后癫痫一线治疗推荐单药治疗；
若单药控制不好，可考虑多药联合，尽量选取作用机制不同的药物。依据患者癫痫发作类型，同时兼顾患者的年龄、性别、药物副作用、合并用药、并发症、共患病、患方意愿等综合考虑；
国际抗癫痫联盟认为，拉莫三嗪和加巴喷丁是仅有的有A级证据的两种推荐应用于老年局灶性癫痫患者的一线治疗单药。
新型ASM（如加巴喷丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）副作用发生率低，与抗凝药或抗血小板药物之间无显著相互作用，对血脂影响小，推荐为卒中后癫痫首选用药。
孤立一次痫性发作或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用ASM。卒中后2~3个月再发的晚期癫痫发作，建议按癫痫进行长程药物治疗。
推荐静脉使用拉考沙胺作为卒中后癫痫中非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）的一线用药。若患者出现癫痫持续状态，应按照治疗原则作相应处理。
卒中后抑郁患者会出现抑郁情绪或失去兴趣，以及持续两周或更长时间的其他4种抑郁症状（如体重减轻、失眠、精神运动激动、疲劳、无价值感觉、注意力减弱、自杀意念）。
PSD发生可能与血管因素有关，传统抗抑郁药物疗效欠佳，PSD有持续和难治的特点，治疗疗程宜长（4~6个月）：具体的药物选择必须基于指南及临床因素。
抗抑郁药对于PSD有效，而三环类抗抑郁药（TCAs）井非不能使用，但第一选择是五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），尤其是西酞普兰、艾司西酞普兰和舍曲林，其药物相互作用风险较低，对于使用SSRIs的患者，应密切监测出血及其他副作用。
利血平、甲基多巴、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂都有加重抑郁的风险。
尼莫地平从血管角度进行病因干预，大大提高抗抑郁疗效，可显著提高有效率和完全缓解率、显著降低抑郁复发率。
物理治疗
低频重复经颅刺激治疗；
经颅直流电刺激治疗；
音乐治疗。
所有卒中患者均应获得个体化的心理支持和健康教育；
PSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗；
症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗或联合心理治疗；
用药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，可考虑认知行为治疗（CBT）、动机性访谈、问题解决疗法（PST）等。
卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，强调的是卒中事件本身所驱动的认知损害，其发生与卒中病变的特征、阿尔茨海默病病理和大脑的可塑性密切相关。
胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀可用PSCI的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力；
胆碱酯酶抑制剂加兰他敏对PSCI可能有效，但安全性和耐受性较差；
美金刚的安全性和耐受性较好，对卒中后失语可能有效；
甘露特钠可改善轻中度AD的认知功能，但在PSCI中的作用仍需要大样本临床试验进行研究；
丁苯酞、银杏叶提取物、尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱和己酮可可碱可能改善血管性认知功能障碍（VCI）的认知功能，但在PSCI中的作用仍需大样本临床试验进行研究；
小牛血去蛋白提取物和奥拉西坦对改善PSCI的认知功能可能有效，仍需要大样本临床试验进行证实；
养血清脑颗粒、消栓肠溶胶囊、脑心通等中药可能改善VCI的认知功能，治疗PSCI的作用尚需要进一步临床试验证实。
复旦大学附属华山医院
韩翔教授
急性缺血性卒中发病后导致的高级神经功能障碍，在相当大程度上是可逆的，运动感觉等基本的神经功能，如手脚活动、肌力等，经过早期治疗和康复是可以恢复的。
由于认知损伤或痴呆是由于血管病导致的，脑血管病的治疗如抗血小板、抗凝、改善微循环、促进侧支循环等措施，都可以改善血管微循环、改善灌注，继而改善认知障碍。
此外，脑血管病而导致的高级功能神经损伤，也需要进行对症治疗，特别是在发病早期。借鉴阿尔茨海默病用药，多奈哌齐、美金刚等都可用于卒中后认知功能障碍。药物用量可以较阿尔茨海默病患者适当加大，因为这种治疗不是终身进行的，及时、早期的治疗，患者的认知功能损伤在很大程度上可以像手脚运动功能一样得到康复。
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