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哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。哮喘发作的常见诱因有接触变应原、各种理化刺激或上呼吸道感染等，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。哮喘急性发作需要在第一时间内予以及时恰当的治疗（如短效β2受体激动剂），以迅速缓解气道阻塞症状。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4小时，应即刻前往医院就诊。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除支气管痉挛所致气流受限和改善低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。
哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或呼吸困难进行性加重者，称为哮喘持续状态；如支气管痉挛未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命。识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要，一旦出现急性发作时应尽早就诊。高危患者包括：曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；在过去1年中因为哮喘而住院或急诊；正在使用或最近刚刚停用口服激素，目前未使用吸入激素；过分依赖SABA，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的历史；有食物过敏史。
1.支气管扩张剂
反复使用吸入性SABA是治疗急性发作最有效的方法，可以根据病情轻重每次使用2~4喷，直到症状缓解。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，最大呼气峰流速(PEF)占预计值%＞60%~80%，且疗效维持3~4小时，通常不需要使用其他药物。
2.糖皮质激素
①雾化使用糖皮质激素：改善PEF较全身使用糖皮质激素快，且耐受性和安全性好，可作为轻中度哮喘急性发作的治疗选择。对全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，可给予激素雾化治疗；
②口服糖皮质激素：若初始治疗和增加药物治疗2~3天后哮喘仍未控制，或者症状迅速加重，PEF或第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值%＜60%，或者患者既往有重症哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松龙0.5~1.0 mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5~7天。
若哮喘急性期发作并经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可收入院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。急性发作缓解后，应该积极地寻找导致急性发作的原因，检查患者用药的依从性，重新评估和调整控制治疗方案。
1.支气管扩张剂
首选吸入SABA治疗，给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用SABA的雾化溶液经喷射雾化装置给药。两种给药方法改善症状和肺功能的作用相似。初始治疗阶段，推荐间断（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。吸入用SABA（如沙丁胺醇或特布他林）较口服和静脉给药起效更快、不良反应更少。短效抗胆碱药仅推荐用于急性重度哮喘或经SABA治疗效果不佳的患者。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗，一般氨茶碱每日剂量不超过0.8 g，不推荐静脉推注氨茶碱。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者还可以肌内注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用。
2. 糖皮质激素
中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对SABA初始治疗反应不佳或疗效不能维持，以及使用口服糖皮质激素仍然出现急性发作的患者。推荐用法：泼尼松龙0.5~1.0 mg/kg或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药。推荐用法：甲泼尼龙80~160 mg/d，或氢化可的松400~1000 mg/d分次给药。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3天，继之以口服激素3~5天，逐渐过渡到雾化激素或吸入激素。雾化和吸入激素的使用见轻中度哮喘急性发作处理。
危重症哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，需要尽快转入ICU治疗。对部分病情相对较轻的患者可试用经鼻（面）罩无创通气，若无创通气无改善则及早行气管插管机械通气，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg等。药物处理同前所述。
经初始足量的支气管扩张剂和激素治疗后，若症状明显改善，PEV或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值60%以上者可回家继续治疗，PEV或FEV1占预计值%为40%~60%者应在监护下回到家庭或社区医院继续治疗。
严重的哮喘急性发作意味着过去的控制治疗方案不能有效地预防哮喘加重，或者是患者没有采用规范的控制治疗。患者哮喘缓解后出院时，药师应当检查患者治疗依从性是否良好，是否能正确使用吸入药物装置，寻找急性发作的诱因并去除或避免接触过敏原，同时升级治疗方案。对没有采用规范控制治疗的患者，应当给患者制订详细的长期治疗计划，适当的指导和示范，并给予密切监护、长期随访。
来源：人卫药学 节选自《临床药师工作手册哮喘治疗》作者游一中
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