余献平 综述 陈江华 蒋 华 审校

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.06.015

[作者单位]浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 浙江大学肾脏病研究所(杭州,310003)

摘 要 上肢血管资源耗竭和(或)中心静脉狭窄或闭塞,使维持性血液透析患者在传统部位建立动静脉内瘘面临困境和挑战。下肢自体动静脉内瘘作为替代性的血管通路类型,尚未得到足够的关注和重视。本文系统总结了下肢自体动静脉内瘘的临床开展情况及新进展,比较了下肢自体动静脉内瘘和下肢人工血管内瘘在通畅率和并发症等方面的差异,并在患者选择和手术技术改进方面提出了建议,旨在为制定个体化的血管通路临床决策提供参考和帮助。

关键词 血液透析 下肢 自体动静脉内瘘

Clinical application of autologous arteriovenous fistulas in the lower extremities

YU Xianping, CHEN Jianghua, JIANG Hua

Kidney Disease Center,The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Institute of Nephrology, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

ABSTRACT Exhaustion of upper limb vascular resources and/or central venous stenosis or occlusion makes maintenance hemodialysis patients face difficulties in establishing arteriovenous fistula (AVF) at traditional sites. As an alternative vascular access, lower limb autologous AVFs have not yet received sufficient attention. This article systematically reviews the clinical application and recent progress of lower limb AVFs. It compares the differences in patency rates and complications between lower limb autologous AVFs and prosthetic grafts, provides recommendations on patient selection and technical improvements, and aims to provide references for formulating individualized clinical decisions on vascular access.

Key words hemodialysis lower extremity autologous arteriovenous fistula

上肢自体动静脉内瘘(AVF)在长期通畅率和并发症方面均显著优于人工血管内瘘(AVG)和中心静脉带隧道涤纶套透析导管(TCC),是国内外指南推荐的首选血管通路类型[1-2]。浙江省透析数据库的分析结果显示,起始透析以AVF作为血管通路的患者,其远期存活率显著高于以导管作为血管通路的患者[3]。河北省的一项回顾性队列研究结果显示,TCC组发生全因死亡的风险是AVF组的1.6倍[4]。随着维持透析龄的延长,部分患者可能出现上肢血管资源耗竭,或因反复中心静脉置管而出现中心静脉狭窄或闭塞,可能需要转换肾脏替代治疗方式,或建立下肢永久性血管通路。本文将系统性总结相关文献资料,旨在增强血管通路医生对下肢AVF的认识,为个体化的血管通路临床决策提供参考和依据,以改善患者的长期预后。

适应证和术前准备

建立下肢永久性血管通路的适应证主要包括上肢血管资源耗竭、存在严重中心静脉狭窄或闭塞等。下肢AVF占下肢永久性血管通路的7.9%～12.1%[5-6],术后常见并发症包括感染、窃血综合征导致的下肢远端缺血,以及内瘘狭窄、闭塞、假性动脉瘤、静脉高压、充血性心力衰竭、淋巴囊肿和血清肿等。

计划行下肢AVF的患者往往透析龄长、合并症多,这些因素可能会增加下肢AVF手术失败率及并发症发生风险。接受下肢AVF手术的患者,术后1年内的死亡率高达18.1%[6]。因此,在计划行下肢AVF时,需在术前进行仔细的病史询问和体格检查,并行必要的影像学检查评估动静脉。

肥胖可增加手术难度,并增加内瘘成熟后穿刺失败的风险[7]。多因素回归分析结果提示,肥胖和外周血管疾病均是下肢内瘘初级通畅率下降或死亡风险增加的独立危险因素[6]。下肢AVF术后易出现缺血性并发症,需关注患者是否存在下肢动脉闭塞性疾病,特别是合并糖尿病的患者[8]。足背动脉消失、有下肢活动性外伤或溃疡性病变的患者不应行下肢 AVF。

踝肱指数(ABI)有助于筛选可能存在下肢动脉闭塞性病变的患者,但目前无明确的阈值。有学者认为ABI<0.6时,下肢缺血的风险较高[8]。对于ABI偏低的患者,建议术前行下肢血管超声检查,必要时行动脉血管成像检查,发现潜在的狭窄或闭塞病变并及时处理。

下肢AVF的术式

目前临床开展应用的下肢AVF主要包括大隐静脉转位AVF、股静脉转位AVF和踝部AVF。

大隐静脉转位AVF 大隐静脉转位后可与股总动脉、股浅动脉及腘动脉进行吻合,建立AVF。大隐静脉转位-股总动脉“袢型”AVF最早于1969年尝试开展,但以失败告终[9]。在接下来的数年,对大隐静脉转位AVF可行性存在较大争议,有的作者认为大隐静脉AVF术后可能出现严重并发症以及长期通畅性差,因而不推荐建立大隐静脉转位AVF[5,10],但也有作者认为大隐静脉转位AVF通畅率较好、并发症较少,仍然是可行的[11-13]。

这些争议可能和大隐静脉转位后AVF的构型有关。早期的病例报道,均采用“袢型”构型(图1A)。大隐静脉转位后,以“袢型”和股总动脉或股浅动脉吻合,该构型的AVF通畅率差、严重并发症发生率高[5,7,14]。在一项纳入31例次下肢大隐静脉转位“袢型”AVF的研究中[10],术后1年和2年的通畅率分别为75%和43%,显著低于对照组(277例次上肢AVF)的85%和83%,并出现了肺栓塞和感染性心内膜炎。在Pierre-Paul等[7]报道的究中,平均随访15个月,7例大隐静脉转位AVF均发生了血管袢狭窄,且有1例因血管袢位置不佳而弃用,提示“袢型”构型可能会增加大隐静脉转位AVF血管狭窄和失功的风险。

图1   “袢型”(A)和“直型”(B)大隐静脉转位自体动静脉内瘘示意图

Correa等[11]的研究,对大隐静脉转位AVF的手术方式进行了改进,并提出了“标准化”的手术方法,即大隐静脉游离转位后,和远端股浅动脉端侧吻合,呈“直型”结构(图1B)。该研究共纳入51例次患者,结果提示术后1年和2年累积通畅率为80%和65%,作者认为该通畅率水平已接近上肢AVF。在随访93个月后,仍有8例AVF正常使用。血栓形成是最常见的并发症,发生率为41.2%,大部分经过手术干预后可维持内瘘通畅。其他并发症包括假性动脉瘤形成(9.8%)、流出道狭窄(5.9%)和穿刺点血肿(2.0%),随访中未发生下肢缺血、静脉高压、感染等并发症。大隐静脉转位还可与腘动脉吻合构建“直型”AVF。Caco等[13]报道了2例大隐静脉转位-腘动脉AVF,术后早期均未发生切口并发症、血肿、血清肿等,随访过程中也未发生感染、下肢缺血或高输出性心力衰竭等,分别随访32个月和36个月仍保持通路良好功能。

股静脉转位AVF 下肢股静脉转位AVF最早于2000年成功开展并穿刺使用[15]。下肢股静脉转位AVF的示意图如图2所示。2016年国内学者开展了改良的下肢股浅静脉转位AVF,但该术式存在实际可穿刺部位缺乏及反复血栓形成的问题,使用1.5年后弃用[16]。Gradman等[17]报道了25例股静脉转位-股动脉AVF,平均随访9.1个月,2年功能通畅率为87%,但发生了严重的下肢缺血相关并发症,包括6例下肢远端缺血、2例筋膜间室综合征(其中1例截肢)和2例缺血性神经病变。因此,作者在后续研究时排除了有明显动脉闭塞性疾病(足背动脉消失、ABI<0.85)和身体虚弱的患者,并对股静脉远端开口进行了“开口缩窄”预处理。随后开展了22例股静脉转位AVF,未发生下肢缺血并发症,2年次级功能通畅率为94%。在另一项纳入72例次股静脉转位-股浅动脉AVF的研究中,排除了有下肢动脉闭塞性疾病的患者(ABI<0.6),2年和9年的次级通畅率分别为84%和56%,术后严重的并发症包括5例次(7%)急性远端缺血(其中1例截肢)、2例次(3%)急性静脉高压、2例次(3%)出血、2例次(3%)严重水肿、1例次(1%)筋膜间室综合征和1例次(1%)高输出性心衰,发生这些并发症后均进行了内瘘结扎[8]。一项多中心回顾性研究纳入21例股静脉转位-股浅动脉AVF,1年、3年和5年的初级通畅率分别为93%、74%和74%,次级通畅率分别为100%、89%和89%,切口愈合不良或感染发生率为28.6%,其他并发症包括4例(19.1%)股静脉离断处远段的深静脉血栓、2例(9.5%)筋膜间室综合征和2例(9.5%)下肢缺血(1例需要截肢,1例通过动脉搭桥缓解缺血症状)[18]。股静脉转位AVF易成为高流量内瘘,因此,需关注患者是否有充血性心力衰竭和下肢缺血并发症。下肢股静脉转位AVF手术的技术成功可能仍有一定挑战。一项来自巴基斯坦的研究表明[19],手术失败率为11.4%(4/35),但是AVF顺利成熟并长期随访的患者,18个月的辅助初级通畅率和次级通畅率均为100%。

图2   股静脉转位自体动静脉内瘘示意图

踝部AVF 踝部AVF极少开展,目前文献资料主要为个案报道,包括大隐静脉-胫后动脉AVF(图3)、大隐静脉-足背动脉AVF、大隐静脉-胫前动脉AVF。踝部内瘘成熟率低,仅27.3%的踝部内瘘能顺利成熟[20]。初级通畅时间长短各异,短则持续4个月[21],最长持续了24年[22]。踝部内瘘会影响行走和穿鞋,可能适合少数截瘫的患者[23]。对于能正常活动的患者,该处遭受的外伤可能会造成严重的出血。踝部AVF的并发症包括吻合口血栓、血管瘤样扩张、窃血综合征、感染等[24]。

图3   大隐静脉-胫后动脉自体动静脉内瘘示意图

下肢AVF和AVG的比较

Hazinedaroglu等[25]前瞻性比较了下肢AVG和下肢股静脉转位AVF的临床应用情况,结果显示,AVF组1年初级通畅率显著优于AVG组(86.7% vs 37.5%,P<0.05),窃血并发症发生率两组差异无统计学意义(AVG组17.6% vs AVF组33.3%,P>0.05),感染发生率两组类似(AVG组35.3% vs AVF组26.7%,P>0.05)。Jeong等[26]的研究结果提示,下肢股静脉转位AVF的2年辅助初级通畅率和次级通畅率均显著优于下肢AVG,且AVF组血栓性闭塞事件的发生率显著低于AVG组,而两组感染发生率和窃血发生率无统计学差异。一项系统性综述纳入了720例下肢AVG(包含660例大腿上部AVG和60例大腿中部AVG)和62例下肢股静脉转位AVF[5],结果显示AVF组1年初级通畅率和次级通畅率分别为83%和93%,明显优于AVG组(大腿上部AVG组分别为48%和69%,大腿中部AVG组分别为43%和67%)。AVG组感染发生率显著高于AVF组(18.39% vs 1.61%,P<0.05),而AVG组缺血并发症发生率显著低于AVF组(7.18% vs 20.97%,P<0.05)。在另一项探讨不同下肢内瘘类型对预后影响的多中心回顾性研究中[6],纳入了56例下肢AVF和407例下肢AVG,多因素回归分析结果显示,通路初级通畅率的丧失或死亡和通路类型无显著相关性,且在术后6个月内,两组切口感染发生率、缺血发生率和水肿发生率均无显著差异。表1罗列了比较下肢AVF和AVG通畅率和并发症的主要研究。

表1  比较下肢AVF和AVG通畅率和并发症的主要研究列表

AVF:自体动静脉内瘘;AVG :人工血管内瘘;*与AVF 组比较,P<0.05

手术方式的改进

一些措施有助于提高下肢自体AVF的手术成功率和内瘘成熟率,并降低发生并发症的风险。(1)使用内镜技术游离大隐静脉,可减少术中大隐静脉的损伤,可使切口感染的发生风险从14%降至2%[27]。(2)使用隧道器建立隧道,让转位的静脉通过隧道器置于隧道中,以减少对静脉的损伤[28]。(3)对于内径较小的大隐静脉,“Tagliatelle”技术,即将大隐静脉全段纵行剖开后折叠重建,大隐静脉内径为原来的2倍,该方法能促进内瘘成熟并有利于成熟后穿刺[12]。(4)大隐静脉转位后,采用“直型”构型,和股浅动脉或腘动脉吻合。(5)“股静脉开口缩窄术”,即将股静脉开口部分缝合缩小后再和动脉吻合,可显著降低术后下肢缺血的发生风险[17]。动静脉吻合口的直径应控制在4～6 mm,以减少缺血发生的风险[12,29]。

术后的评估、使用、监测和随访

目前文献和临床指南中关于下肢自体AVF成熟评估、使用、监测和随访尚无统一共识,其评估和随访可参考上肢AVF的相关要求进行。参照透析通路中国指南(2024年版)的建议[2],下肢AVF在建立后4～6周,由通路医生和穿刺护理人员共同进行物理检查和影像学检查评估内瘘是否成熟。物理检查提示内瘘成熟的体征包括内瘘静脉轮廓相对清晰可见、吻合口附近内瘘杂音为低音调连续双期杂音、触诊内瘘静脉柔软且富有弹性、吻合口附近震颤明显并沿瘘体有一定的延伸。成熟的下肢AVF应达到指南推荐的功能良好的血流量标准,即股浅动脉血流量800～1 200 mL/min[30]。穿刺段内瘘静脉内径应≥5 mm,距皮深度应≤6 mm[31]。下肢大隐静脉转位AVF或股静脉转位AVF的内瘘静脉转位后距皮深度往往较小,血管周围组织较少,穿刺时应关注出血并发症,拔针后注意压迫妥当,减少穿刺处血肿或假性动脉瘤形成的风险。穿刺区域的消毒和透析过程无菌操作需非常严格和彻底,以降低穿刺部位感染的风险

小结:对上肢血管资源耗竭,以及中心静脉狭窄或闭塞不适合建立上肢血管通路的血液透析患者,在做好患者选择的情况下(如评估ABI、排除下肢外周动脉疾病等情况),可考虑行下肢AVF。大隐静脉转位和股静脉转位均有较高的近期和远期通畅率。当大隐静脉内径≥3 mm且有足够穿刺长度时,可考虑建立“直型”构型大隐静脉转位AVF。当大隐静脉血管条件不佳时,可考虑建立下肢股静脉转位AVF,但需要特别关注内瘘相关缺血并发症。部分特殊患者,也可考虑建立踝关节AVF。目前的文献资料多为单中心回顾性研究和病例报道,缺乏大样本高质量的前瞻性随机对照研究,导致证据级别低,且不同研究间在患者选择、手术细节、并发症定义、随访方案等方面存在异质性,影响结果的比较和汇总。因此需要开展更多的前瞻性、多中心的随机对照研究,来进一步探讨下肢AVF的长期通畅率及对患者长期预后的影响。

参考文献

【引用本文】余献平、陈江华、 蒋华. 下肢自体动静脉内瘘的临床应用进展[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(6): 580-584.

YU Xianping, CHEN Jianghua, JIANG Hua. Clinical application of autologous arteriovenous fistulas in the lower extremities[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(6): 580-584.