急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见的脑卒中类型，占中国脑卒中的69.6%-70.8%，血管阻塞限制了大脑血液供应是其发病的病理机制。AIS具有发病率高、起病快、病死率高、致残率高的特点，及时诊断和治疗AIS对患者良好预后和提高晚年生活质量非常重要。AIS治疗中最重要的因素是时间。缺血性脑卒中患者每分钟损失190000个脑细胞，每分钟约14000000个神经连接被破坏，每分钟损失12km的神经纤维。血液供应每减少1h，大脑衰老3.6岁。缺血性脑卒中的病因影响预后、转归和治疗。心源性脑卒中（cardioembolic stroke，CES）是最常见的AIS类型之一，由多种心源性栓塞引起，占脑卒中的20%。心房颤动（atrial fibrilltion，AF）相关脑卒中占所有心源性脑卒中的79%以上。与其他缺血性脑卒中亚型比较，心源性脑卒中的严重程度更重、预后较差、复发率相对较高。目前，AF相关AIS的治疗方法有静脉溶栓、血管内机械取栓、桥接及单纯抗凝，等。然而不同治疗方法的效果及预后不同，因此寻找最优的治疗方法很有必要。

AF是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。世界范围内，AF是成年人最常见的持续性心律不齐表现，AF在普通人群中的患病率随着年龄的增长而显著上升，据报道在50岁后每10年翻一番，80岁后高达10%。AF是一种日益严重的健康问题，发病率、流行率、相关残疾和病死率都在增加，不仅是患者及其家人的负担，也是医疗保健系统的负担。AF是脑卒中的独立危险因素，可使缺血性脑卒中的风险增加4-5倍，与无AF病史的患者比较，AF相关脑卒中的致死率或致残率更高。由于脑血管的解剖特点，附壁血栓脱落后常到达前循环，阻塞颈内动脉、大脑中动脉等较大动脉。影像学检查发现AF所致的脑卒中常发生大的皮质-皮质下梗死或较大面积病变（>15mm），病变范围可同时累及多个循环区域，且易发生出血转化。

AF引起的脑梗死往往堵塞大脑的大血管而导致大面积脑梗死，又因发病快，其侧支循环未能快速建立，所以容易发生缺血区域的脑组织缺血性损伤，甚至坏死。

2.1 静脉溶栓

急性再通治疗有梗死脑组织出血转化导致症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）的风险。不同治疗方法sICH的发生率分别为3.7%（仅静脉溶栓）、5.1%（机械取栓合并溶栓）和4.3%（单纯机械取栓）。根据美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）指南建议，对于在发病后3h内出现症状的患者，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是首选的治疗方案。对于符合条件的患者，治疗时间可延长至4.5h。AIS患者在发病后4.5h内静脉溶栓可显著改善功能预后，降低脑卒中死亡和严重残疾的风险。

溶栓治疗AIS合并AF的疗效和安全性尚有争论。Findler等研究表明AF合并缺血性脑卒中的患者溶栓治疗效果较无AF病史的患者差。Hu等研究报道也得到相同结论，且表明AIS合并AF患者溶栓后sICH发生率较未溶栓患者高。AF合并缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗应根据临床因素如NIHSS评分、年龄、是否服用抗凝药物、AF类型等慎重考虑。通常AF患者梗死面积较大和侧支循环较差，导致基线症状较差。其次，AF患者的血栓体积可能较大或较陈旧，导致其对静脉溶栓有耐药性。另外，部分AF患者在静脉溶栓前已经接受了抗凝治疗，可能增加出血风险。近20年来，静脉注射rt-PA一直是脑卒中治疗的支柱。静脉溶栓治疗虽然有效，但对治疗的AF患者有特定的纳入和排除标准，限制了其在患者中的使用。此外，静脉注射rt-PA在4.5h窗口期后不能使用，且对大血管闭塞的患者疗效有限。Riedel等指出，静脉注射几乎不可能溶解大的血栓。Alexandrov等的一项研究中，多达1/3的患者在首次血管再通后出现血管再闭塞。rt-PA静脉溶栓虽然能在一定程度上改善AIS预后，但对于所有大血管栓塞的患者，单纯rt-PA静脉溶栓的血管再通率低、疗效欠佳，而AF导致的脑梗死往往是大血管栓塞。

2.2 血管内治疗

机械取栓因为具有以下诸多理论上的优点而受到广泛关注：快速再通、更低的出血转化率及脑卒中介入治疗时间窗可延长。研究发现机械取栓术后，患者的血管再通率可达到80%，机械取栓治疗方法可用于治疗大动脉栓塞，补充了静脉溶栓的不足，而AF相关的AIS多为前循环大血管闭塞。

2014至2016年发表了6项试验结果，显示前循环卒中患者在症状出现6h内获益有统计学意义。DAWN和DELE3试验进一步延长了机械取栓的窗口时间，从6h延长至24h。在“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”中，对于符合静脉溶栓治疗条件的患者，阿替普酶静脉溶栓仍是首选治疗方案，但是对于发病6h内能够完成动脉穿刺的颈内动脉和大脑中动脉M1段闭塞患者，经严格的临床和影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗；对于同时满足静脉溶栓和动脉取栓的患者，推荐静脉溶栓桥接动脉取栓治疗。据观察，心源性栓塞引起的AIS患者在任何（不仅指血管内）治疗后的预后均较其他病因引起的缺血性脑卒中患者差。然而，这不能解释为AF本身改变了血管内治疗的效果。这样的说法可能会导致延误治疗，例如拒绝对AF患者进行血管内治疗；伴AF的AIS患者预后不如无AF的AIS患者，这可以简单解释为AF是更严重心血管疾病的标志。AF相关脑卒中患者较少使用溶栓治疗，即使使用效果也有限。因此，对机械取栓术在AF中的效果提出怀疑是很危险的，机械取栓术可能是这些患者的最佳治疗时机。目前，美国AHA/ASA协会认为使用支架取出装置的血栓切除术是治疗大动脉闭塞所致心源性脑卒中的一线治疗方法。英格兰杂志5大临床研究证实了静脉溶栓桥接机械术取栓优于单纯机械取栓术，但对于AF合并脑栓塞患者，静脉溶栓桥接机械取栓术是否优于单纯机械取栓术仍缺乏相关研究数据支持。李海霞研究表明有责任大血管闭塞AF合并AIS患者，超早期桥接治疗或单纯血管内机械取栓术治疗均较单纯静脉溶栓治疗有更好的预后，且单纯血管内机械取栓术治疗较静脉溶栓治疗的颅内出血转化率更低。张肖研究表明静脉溶栓桥接机械取栓术治疗AF脑梗死与单纯机械取栓术治疗比较，前者的血管再通时间更短，近期神经功能改善状况及远期临床预后均优于后者。静脉溶栓桥接机械取栓术并不增加AF脑梗死患者的sICH率及病死率，安全性好。而MRCLEAN研究未发现AF合并AIS患者与无AF合并AIS患者的血管内血栓切除术效果差异有显著性。

2.3 抗凝治疗

发生AIS的AF患者在发病后期有出血性转化和复发性缺血性脑卒中的风险。有研究表明，40%-60%最终确诊为AF合并脑卒中后患者接受抗凝治疗。心源性脑卒中与其他原因的缺血性脑卒中比较，与更大的梗死体积、更高的出血性转化风险和更差的预后相关。在心源性栓塞性脑卒中发生后的几天内，无论是早期缺血性脑卒中复发还是梗死区域的出血转化都有很高的风险。虽然，抗凝治疗可以显著降低缺血性脑卒中复发的长期风险，但会增加出血转化的风险。因此，AF患者在AIS后开始抗凝治疗的起始时间是一个不确定的问题。尚无足够的数据支持在AIS 48h内开始抗凝药物治疗的安全性。

脑卒中是导致永久性残疾的主要原因，在中国已经上升为第一位的常见死因。脑卒中治疗中，rt-PA通过激活纤溶酶原而溶解血栓恢复脑血流，是国内外指南推荐的AIS首选治疗方案，但因有严格的时间窗，只有＜3%的AIS患者能从中获益。且大血管闭塞的静脉溶栓再通率低，而AF患者多为大血管栓塞。血管内治疗术前准备及动脉置管可能会延误治疗时间。桥接治疗是目前改善大血管闭塞AIS患者预后的有效治疗措施，也是目前AIS患者急性期治疗的临床研究热点。随着AIS发病至开始穿刺时间的延长，血管内治疗疗效降低，任何导致取栓延误的操作（因观察静脉溶栓后的临床反应而耽误取栓时间）均可能降低血管内治疗的疗效，包括挽救性的桥接治疗。综上，对AF合并AIS患者的治疗最佳方案仍需要更大样本量的病例分析进一步探索和研究。

来源：中国临床神经科学  2022年8月第30卷第4期

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