肿瘤骨转移是一个“恶性循环”过程，肿瘤细胞与骨微环境相互作用，导致破骨细胞活性增加加速局部骨吸收，从而引发骨相关事件（SRE），SRE与患者的生活质量降低、疼痛增加和生存期缩短相关，因此骨改良药物（BTA）是骨转移患者的标准治疗之一。骨改良药物从最早的氯膦酸盐到RANKL抑制剂地舒单抗，经过20多年的更新迭代和临床应用，为众多肿瘤骨转移患者带来了更优的选择和更多的获益。

地舒单抗作为唯一特异性靶向RANKL的骨改良药物，于2010年FDA获批用于治疗实体瘤骨转移或多发性骨髓瘤患者SRE的预防，上市10年间积累了丰富的真实世界数据。近期发表于《Journal of Bone Oncology》杂志的综述文章^[1]，对地舒单抗的研究数据进行了梳理和总结，以期为临床规范化使用地舒单抗提供更充分的循证依据。

美国一项真实世界研究调查了实体瘤BM患者BTA的使用情况，共纳入14881例2012-2014年美国肿瘤服务综合电子记录（OSCER）数据库中诊断为肿瘤BM的患者（33%乳腺癌、26%前列腺癌、26%肺癌）。结果显示地舒单抗和唑来膦酸是处方最多的骨改良药物，2012-2014年期间地舒单抗使用率逐年攀升，从45%提升至55%，如图1。地舒单抗的中位用药时间更长，对比唑来膦酸分别为25.9个月 vs 17.2个月^[2]。

图1.美国2012-2014年真实世界BTA使用率

美国人群研究数据显示约75%的实体瘤患者在BM诊断后3个月内开启骨改良药物治疗。与唑来膦酸相比，地舒单抗治疗依从性更高。美国真实世界研究数据显示，12个月时BTA持续使用率，地舒单抗组高于唑来膦酸组（医疗保险：58% vs 37%；商业保险：57% vs 36%）^[3]，如图2。BTA持续治疗1-3年的BM患者中，每年用药≥12剂患者的比例，唑来膦酸组均显著低于地舒单抗组，持续使用3年地舒单抗组患者比例高达30.9%，远高于唑来膦酸组5.8%^[2]，如图3。

图2.研究一不同保险政策，美国BM患者治疗12个月时BTA使用率

图3. 研究二美国BM患者1-3年BTA持续治疗依从性

德国人群研究数据显示，对于不同肿瘤BM患者（乳腺癌、前列腺癌和肺癌），持续接受地舒单抗治疗（6、12、24个月）的患者比例均高于双膦酸盐（包括唑来膦酸、帕米膦酸和伊班膦酸）治疗的患者，且地舒单抗组中位停药时间最晚，尤其是乳腺癌中地舒单抗的中位用药时间是149周 ^[4]，如表一。

表一.德国BM患者不同瘤种BTA停药时间

与此相似，中国人群2013-2017年真实世界数据也显示实体瘤BM患者（乳腺癌、前列腺癌和肺癌）使用地舒单抗的依从性优于双膦酸盐。12个月内BTA使用中断率地舒单抗最低，中国台湾和中国香港人群分别为43%和32%，远低于唑来膦酸和帕米膦酸的中断率（中国台湾：65%和86%，中国香港：63%和62%）^[5]，如图4。

图4.中国BM患者BTA使用中断率

欧美真实世界研究数据均显示，接受地舒单抗治疗的患者转换为双膦酸盐的患者比例明显更低。美国地舒单抗换药率为6%，唑来膦酸换药率14%（P ＜0.001）^[2]，如图5。德国肿瘤BM患者也呈现相似的换药规律，不论哪种原发肿瘤，地舒单抗换药率均低于唑来膦酸（乳腺癌：5% vs 19%，前列腺癌：2% vs 11%，肺癌：3% vs 6.5%）^[4]，如图6。

图5. 美国真实世界不同使用时长BTA换药率

图6.德国真实世界不同瘤种BTA换药率

多项Ⅲ期临床试验结果表明，在实体瘤BM患者中，对比唑来膦酸，地舒单抗可进一步显著降低首次SRE风险17%（中位时间延迟8.2个月），以及降低首次和后续SRE风险18%；并且使用地舒单抗的患者与唑来膦酸治疗患者相比疼痛加重时间更晚，疼痛症状改善更明显，可有效减少对强阿片类药物的需求。基于地舒单抗的疗效优势，医生可能在临床实践中首选地舒单抗治疗，以提高患者治疗依从性^[4]。

地舒单抗皮下注射为患者的治疗带来更好的便利性，而双膦酸盐静脉给药方式会增加患者住院以及额外的经济负担。此外，地舒单抗的肾脏毒性和急性期反应的发生率更低，不需要像唑来膦酸一样密切监测肾功能。药物的便捷性和安全性也是影响医生和患者治疗偏好和依从性的重要因素^[1,6]。