陆权教授：支原体入侵人体后，可以引起上下呼吸道感染，引发气管支气管炎和肺炎，除此之外，一些肺外组织（肝脏、肾脏、心脏、血液、中枢神经系统等）也可以受累。肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）是临床中的难点，《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》提出这一概念，指肺炎支原体肺炎患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。此外，还提出了大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP），指患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的肺炎支原体肺炎。提出MUMPP的主要目的在于积极治疗，将干预关口前移，减少MPP的并发症和后遗症。

肺炎支原体感染多数情况下病情不重，以上呼吸道感染、气管支气管炎为主，仅有10%~20%的患儿会出现肺炎。肺炎支原体感染通常无需过多干预，Cochrane协作网的对照研究显示肺炎支原体感染接受抗菌药物治疗与不接受治疗的患者转归相似。此次肺炎支原体肺炎在学龄前和学龄期儿童中爆发，对社会带来较大的冲击，部分幼托机构、小学甚至是中学出现大量学生请假的现象，引起了国家的高度重视。新冠疫情时期，一些儿童传染性疾病由于戴口罩、勤洗手、保持社交距离等措施得到了有效的遏制，但因此人体的免疫应答能力也因此减弱，又称为“免疫债”。在防疫政策放开后，儿童接触支原体的机会大幅提高，从而造成目前肺炎支原体肺炎高发的现状。今年又适逢肺炎支原体的流行年，而大环内酯类在儿科的过度使用导致病原微生物对其耐药，这一切造成了今年MPP的流行，也是RMPP、MUMPP更为常见的原因。除此之外，患儿在肺炎支原体感染的同时，也会存在其他呼吸道病原体感染，在多种病原体的叠加共同影响下引起肺炎的病情加重，导致并发症等。

陆权教授：肺炎支原体肺炎的主要临床表现是发热、咳嗽，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中度为主，部分病情较重的患儿会持续高热。多数患儿咳嗽症状较为剧烈，部分患儿类似百日咳样咳嗽，还有部分患儿会出现喘息表现，以婴幼儿多见。然而，肺炎支原体肺炎的临床症状并不具有特异型，任何一项临床征象的存在或者缺失都不能作为肯定或否定肺炎支原体肺炎的识别依据，临床中必须依靠实验室检测来对肺炎支原体肺炎进行诊断。

检测肺炎支原体的实验室方法多样，包括支原体核酸检测、抗体检测、支原体培养等，根据不同医院的条件，支原体检测的方法也存在差异，基于中国基层医院的实际情况，《指南》推荐颗粒凝集法进行肺炎支原体抗体检测，双份（间隔2周）血清抗体滴度呈4倍升高或下降到原来的1/4或单份血清抗体滴度≥1:160提示近期曾感染肺炎支原体。但抗体检测存在窗口反应期，病原微生物侵入机体至机体产生抗体需要5~7天时间，所以在这期间检测结果可能是阴性的，此外有免疫缺陷的儿童、部分年龄较小的儿童免疫功能不全，可能无法产生足够的抗体。核酸检测是更为灵敏的实验室检测方法，其特异性也高，适用于肺炎支原体感染的早期诊断，包括肺炎支原体的RNA检测和DNA检测。在新冠疫情防控中，许多基层单位也具备了核酸检测的条件。

肺炎支原体肺炎呈现异质性表现，最新版《指南》将其分为轻症、重症和危重症三型，，以指导个体化治疗。重症和危重症是临床关注的重点，重症肺炎支原体肺炎多发生于病程1周左右，并伴有肺内和肺外并发症。重症的表现有：①持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；②出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一；③出现肺外并发症；④静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93；⑤影像学显示单个肺叶≥2/3受累或单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现；⑥临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48小时进展超过50%；⑦CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。

早期识别重症和危重症患者对于控制疾病进展有着重要意义，以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：①治疗后72消失持续高热不退；②存在感染中毒症状；③病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；④CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；⑤治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；⑥存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；⑦大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

陆权教授：儿童支原体肺炎的临床诊治强调“两早”，首先是早期诊断和治疗，避免发展为重症，其次是早期识别和早期治疗重症病例，避免病情迁延和遗留后遗症。

抗肺炎支原体治疗以大环内酯类抗菌药物为首选治疗方案，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。对大环内酯类药物治疗无反应、明确其耐药以及病情重者，可选择新型四环素类抗菌药物（多西环素和米诺环素）、喹诺酮类作为替代药物。新型四环素类由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童，8岁以下儿童使用属超说明书用药; 喹诺酮类由于存在幼年动物长骨软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药。超说明书用药者均需充分评估利弊，并取得家长知情同意。

重症和危重症患儿根据临床表现常需要糖皮质激素治疗，常规应用甲泼尼龙2mg/（kg.d）。但部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、肺部受累情况、CRP和LDH水平和既往经验来调整剂量。应用糖皮质激素治疗时需每日评估疗效，一旦体温正常、临床症状好转，可逐渐减停，用药一般不超过14天。

此外，根据重症患儿的临床表现，需要进行不同的对症治疗。例如合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害和血液系统表现等严重肺外并发症，需要进行免疫球蛋白治疗；中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔引流；D-二聚体明显升高者需给予预防性抗凝治疗。

在临床治疗时，需要根据分型制定精准化的治疗方案。轻症患儿除抗肺炎支原体治疗外，一般不需要使用糖皮质激素治疗。对于重症患儿，应采取不同侧重的综合治疗，既要关注混合感染，也要重视过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。对于危重症患儿，需要采取呼吸支持等其他生命支持治疗。此外，肺炎支原体肺炎治疗应进行分级诊疗，对于轻症患者可以在基层医院进行治疗，从而使三级医院资源保障重症和危重症患者的救治。

陆权教授：呼吸系统后遗症包括闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。临床中需要及时识别重症患者，并给予干预和治疗。一旦患儿出现运动耐力下降，或持续喘息、呼吸费力要考虑闭塞性细支气管炎，存在闭塞性细支气管炎的患儿一般会出现肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷等。对于怀疑闭塞性支气管炎的患儿，可进行支气管镜检查，其表现为亚段及次亚段支气管远端闭塞，或近端管腔扩张。此外超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收也应警惕闭塞性支气管炎的可能。

后遗症的问题多源于重症和危重症患者，治疗不及时的情况下病情进展迅速，需要高度注意其他病原的共感染问题。在应用抗菌药物治疗后效果不理想的时候，需要考虑共感染的可能，患儿可能在感染肺炎支原体之外也感染了其他病原体，令临床治疗更为棘手。通常在病程10天之内合并细菌感染的可能性不大，如果在10天内患者的C反应蛋白较高，而白细胞不高，则更可能是过度的炎症反应，而非混合有细菌感染，两者的治疗原则完全不同。如高度怀疑或已明确合并细菌感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，当所使用的抗支原体肺炎药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。

糖皮质激素治疗主要用于重症和危重症患儿，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量。少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。但糖皮质激素是一把双刃剑，过早的使用不利于免疫功能清除病原体。咳嗽、咳痰也是肺炎支原体肺炎常见的症状，通常会持续1~2个月，需要家长耐心观察。有部分患儿会变成咳嗽变异性哮喘或哮喘，则可用糖皮质激素吸入治疗。此外，还可以考虑其他对症治疗手段，痰液过多时可应用黏液溶解剂，来帮助患者进一步改善症状。