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青年ACS诊疗实践：小干扰RNA强效降脂，护航患者PCI术后3月易损期

2024-11-13作者：王北辰资讯

急性冠脉综合征（ACS）患者发病时，通常已经存在动脉粥样硬化、斑块破裂、管腔狭窄等^[1]；同时，血管斑块破裂处易发生血块凝结、血小板聚集以及炎症等情况^[2-3]。因此，ACS患者一旦发病既是血管“已损患者”，又是血管“易损患者”。在对症处理ACS症状的同时，更需预防患者心血管事件复发。

本期我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属新华医院杨钰粒医师为我们分享1例青年高危ACS患者诊疗病例。并让我们跟随上海交通大学医学院附属新华医院蔡星星教授对本期病例的深入剖析与点评，一起挖掘小干扰RNA降脂药物在ACS高危人群中预防心血管事件发生的应用潜力。

专家简介

杨钰粒 医师

上海交通大学医学院附属新华医院

上海交通大学医学院附属新华医院主治医师，医学博士
主要从事心律失常、左心耳封堵、起搏器等介入治疗
曾获得上海交通大学优秀毕业生等荣誉
入选2022年上海市科技创新行动启明星培育计划
主持和参与上海市科委、国家自然科学基金、中国科学院等多项课题
在JACC、JAHA等杂志发表高水平学术论文10余篇

病例分享

杨钰粒医师病例分享视频

基本情况

一般资料：患者男性，37岁。

主诉：反复胸闷气促半月余。

现病史：患者半月余前患肺炎后出现胸闷症状，伴活动后气促，当时有发热、咳嗽、咳痰症状，至当地医院就诊住院治疗。实验室检查肌钙蛋白水平偏高，心彩超示：左房室增大，左房内径45*53 mm，左室内径61*71 mm，左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能：EF 31%，LVEF36%。胸部CT示：右肺中下叶散在少许炎症，双侧胸腔少量积液，纵隔多发稍大淋巴结，心影增大，冠状动脉硬化。给予患者沙库巴曲缬沙坦、达格列净、螺内酯、重组人脑利钠肽等药物纠正心衰，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂固斑，美托洛尔控制心室率，头孢曲松及左氧氟沙星抗感染等治疗。患者热退，胸闷、气促及咳嗽症状有所好转，为进一步诊治来我院，门诊拟“心功能不全”收治入院。

既往史：发现血压升高5年，最高血压150/90 mmHg，既往未服用降压药。

辅助检查

(1) 血常规：白细胞计数9.85*109/L，红细胞计数5.39*1012/L，血红蛋白167 g/L，血小板计数311*109/L。

(2) 生化：尿素氮（干片法）14.0 mmol/L，肌酐（干片法）121.1 umol/L；谷丙转氨酶（干片法）29 U/L，谷草转氨酶（干片法）55 U/L。

(3) NT-proBNP：1585.98 pg/mL。

(4) CK-MB（mass）0.3 ng/mL，肌红蛋白33.00 ng/mL，肌钙蛋白I 0.030 ng/mL。

(5) 血清总胆固醇5.58 mmol/L，甘油三酯2.04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.90 mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇4.19 mmol/L。

(6) 心电图：1、窦性心律，2、室性早搏，3、心室内阻滞，4、ST-T变化（ST：V1~V3弓背向上抬高0.5-1 mm），5、QTc延长。

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、扩张型心肌病，3、高胆固醇血症，4、心肌炎（疑似），5、心功能Ⅲ级，慢性心力衰竭，6、高血压1级（极高危）。

治疗经过

入院治疗药物方案：

(1) 托拉塞米10 mg qd；

(2) 比索洛尔2.5 mg qd、螺内酯20 mg qd、沙库巴曲缬沙坦50 mg bid、达格列净10 mg qd；

(3) 阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg qd。

PCI术前冠脉造影：

(1) LAD：近中段弥漫性狭窄70-80%；

(2) LCX：近中段弥漫性狭窄70-85%；

(3) RCA：近中段弥漫性狭窄70-80%，中段以远次全闭塞。

冠脉介入治疗过程：

对RCA行介入治疗，使用6F SAL.75导引导管送至右冠脉口，在Finecross微导管支撑下先后尝试Pilot 50、Pilot 150、Pilot 200导丝通过闭塞段至PD远段，在Guidezilla延长导管支撑下先后送入Arimes 1.0*5 mm、1.0*10 mm、1.25*10 mm、1.5*15 mm球囊至RCA闭塞段扩张，交换Runthrough导丝至PD远段，再依次送入Arimes 2.0*15 mm/2.5*15 mm球囊、scoreflex 2.5*15 mm双导丝球囊至RCA狭窄处，以10-16 atm*10 s扩张，冠脉内注射替罗非班10 ml，行IVUS检查提示RCA全程弥漫性脂质纤维混合型斑块，局部伴轻中度钙化，远段显著负性重构，近中段最狭窄处管腔面积4.6 mm2，斑块负荷75.3%，于RCA中远段序贯送入轻舟 2.5*35 mm/2.75*30 mm、贝朗3.0*15 mm药物球囊3枚，以10-14 atm*40 s扩张释放，于近中段送入Firebird 3.0*33 mm药物支架1枚，以12 atm*10 s扩张释放，最后予NC Euphora 3.5*15 mm、Quantum Maverick 4.0*8 mm球囊以12-22 atm*10 s于支架内扩张塑形，复查造影未见明显残余狭窄，远段TIMI血流3级。

术后心电图：1、窦性心律，2、T：Ⅰ、aVL、V5、V6双向，3、心室内阻滞，4、QTc延长。

术后心脏彩超：1、左室明显扩大，左室侧壁局部稍增厚；2、左室短轴观：二尖瓣水平至心尖水平，左室整体活动收缩减弱；3、轻度二尖瓣反流；4、左室舒张功能不全Ⅰ级；5、左室收缩功能低下（LVEF 37%）；综上，考虑心肌病，请结合临床。

药物方案调整：

(1) 托拉塞米10 mg qd；

(2) 比索洛尔2.5 mg qd、螺内酯20 mg qd、沙库巴曲缬沙坦50 mg bid、达格列净10 mg qd；

(3) 阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg qd；

(4) 英克司兰 284 mg 皮下注射。

随访

出院1月后实验室检查

(1) 血常规：白细胞计数6.41*10 9/L，红细胞计数4.80*10 12/L，血红蛋白143 g/L，血小板计数112*109/L；

(2) 生化：尿素氮（干片法）8.0 mmol/L，肌酐（干片法）94.4 umol/L；谷丙转氨酶（干片法）24 U/L，谷草转氨酶（干片法）37 U/L；

(3) NT-proBNP：291.8 pg/mL；

(4) CK-MB（mass）0.6 ng/mL，肌红蛋白27.00 ng/mL，肌钙蛋白I 0.012 ng/mL；

(5) 血清总胆固醇1.81 mmol/L↓，甘油三酯1.26 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.84 mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇0.55 mmol/L。

出院1月后心电图：1、窦性心律不齐，2、ST-T变化。

出院1月后心脏彩超：1、左室明显扩大，左室侧壁局部稍增厚；2、左室短轴观：二尖瓣水平至心尖水平，左室整体活动收缩减弱；3、轻微-轻度二尖瓣反流；4、轻微-轻度三尖瓣反流；5、升主动脉流速稍增快；6、左室舒张功能不全Ⅰ级；7、左室收缩功能低下（LVEF 45.7%）。

出院1月后冠脉造影：

(1) LM：未见狭窄；

(2) LAD：近中段斑块伴肌桥，弥漫性狭窄60-70%；

(3) LCX：近中段弥漫性狭窄70%；

(4) RCA：近中段支架内未见再狭窄。

出院1月后IVUS：

IVUS检查提示LAD近中段弥漫性脂质纤维混合型斑块，中段最狭窄处管腔面积3.0 mm2，斑块负荷72.8%，开口最狭窄处管腔面积7.7 mm2，斑块负荷67.8%

LCX近中段弥漫性脂质纤维混合型斑块，最狭窄处管腔面积4.2 mm2，斑块负荷69.7%。

专家简介

蔡星星教授

上海交通大学医学院附属新华医院

上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科副主任医师，医学博士
主要从事冠心病、心律失常、左心耳封堵等介入治疗以及顽固性高血压的诊治
美国心脏病学会会员（FACC）
中国心血管医生创新俱乐部（CCI）执行委员
上海市科技创新行动启明星
上海交通大学医学院优秀青年人才
上海交通大学“学术之星”提名
主持国家自然科学基金、上海市科委等多项课题
发表SCI论文10余篇，其中一作单篇最高影响因子27.2分

病例点评

降低ACS患者心血管事件发生风险，LDL-C水平达标是治疗的关键环节^[4]。与LDL-C水平不变或升高的患者相比，LDL-C水平降低的患者其冠脉斑块体积显著降低^[4]。目前，国内外指南/共识对降脂目标也提出了更高的要求，对于超高危患者2019年ESC/EAS血脂指南推荐LDL-C目标值＜1.0 mmol/L^[5]；而2023年中国血脂管理指南推荐LDL-C目标值＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%^[6]。

此外，ACS患者早期强化降低LDL-C水平，可显著改善所有心血管结局和全因死亡率^[7]。特别是ACS发作后初始3个月是心血管事件复发风险最高的时期，需对血脂水平进行严格的管理^[8]。当然，血脂管理也是一个长期的过程，研究指出降脂治疗时间越长，长期达标率越高，心血管事件的获益也相应越大^[9]。

本次分享的病例患者为青年男性，高血压病史5年，此次肺炎感染后发病。入院后完善相关检查，患者心功能减弱，冠脉造影提示LAD、LCX和RCA均狭窄70%以上。综合患者血管具体狭窄情况，对患者RCA行PCI介入治疗。然而患者术前检查血脂异常，为避免术后梗死再发，需严格管理血脂水平，因此在降脂方案的选择上，除了他汀类药物额外给予患者小干扰RNA降脂药物英克司兰一剂。

英克司兰是一种新型降低LDL-C的药物，其疗效和安全性此前已经过多项临床试验验证，英克司兰应用后可覆盖易损期，3个月降脂幅度可达60%，满足极高危和超高危人群降脂需求^[10-11]。扩展研究ORION-8证实，英克司兰治疗6年总体安全性和耐受性良好^[12]。

患者在出院1个月后复查心功能较前改善显著，冠脉造影示RCA的支架通畅，特别是血脂水平下降明显，LDL-C降至0.55 mmol/L。总的来说，英克司兰联合他汀的降脂方案为护航患者术后易损期，避免术后再梗提供了保障。我们也会持续关注该患者的血脂变化情况，相信英克司兰长效的特性会帮助患者实现血脂的长期管理。

参考文献：

1. Libby P. N Engl J Med. 2013 May 23;368(21):2004-13.

2. Krychtiuk KA, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022 Dec 27;11(12):939-949.

3. Gallone G, et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 11;72(23 Pt A):2886-2903.

4. Otaki Y, et al. Atherosclerosis. 2019 Jun;285:128-134.

5. François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, et al. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1): 111-188.

6. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.

7. Jessica Schubert, et al. Eur Heart J. 2021 Jan 20;42(3):243-252.

8. Krychtiuk KA, Ahrens I, Drexel H, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2022;11(12): 939-949.

9. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.

10. Comparison Of An “Inclisiran First” Strategy With Usual Care In Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Results From The VICTORION-INITIATE Randomized Tria. Presented at ACC2024.

11. Huo Y, et al. Efficacy and Safety of Inclisiran in Asian Patients: Results From ORION-18. JACC Asia. 2023 Nov 14;4(2):123-134.

12. R Scott Wright. 2023 ESC. ORION-8: Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.

审批码LEQ0033637-78443，有效期为2024-11-12至2025-11-11，资料过期，视同作废

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