作者：解放军总医院第一医学中心  宁波  令狐恩强

过去的一年，在超级微创理念的指引下，消化内镜领域在手术通道的扩展、装备器械的发明、临床术式的革新、人工智能等方面取得了骄人的成绩。《中国医学论坛报》特别邀请解放军总医院第一医学中心令狐恩强教授团队对2021年消化内镜领域的年度十大进展进行总结，敬请关注。

令狐恩强教授

一个学科的概念体系是由若干个科技名词搭建起来的，所有学科概念体系整合起来，就构成了人类完整的科学知识架构。2021年11月，由全国科学技术名词审定委员会审议的《消化内镜学名词》正式出版，超级微创被写入其中。

一直以来，手术治疗疾病的方法是传统外科的手术模式，以切除器官为主，术后需要解剖重建。由于器官缺失及重建后结构、环境的改变，容易造成患者生活质量下降，同时还伴有很多术后并发症。2016年，笔者提出超级微创理念，即在保留人体器官结构完整性的基础上，切除病变或祛除病灶达到治愈疾病目的，该理念完美解决了传统外科手术因器官切除导致的系列问题，使患者达到治愈疾病、恢复如初的理想状态，这也是未来医学发展的方向。

依照完成手术占用的空间，消化内镜超级微创下的手术通道被分为4类，包括消化自然通道、隧道技术通道、穿刺通道、多腔隙多通道。

消化自然通道手术指只经过自然消化管道（包括主消化道、胆管、胰管、阑尾管等）完成的手术，包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）、内镜下曲张静脉硬化剂注射术（EIS）、内镜逆行烂尾治疗术（ERAT）等；隧道技术通道手术指经过消化道黏膜下隧道完成的手术，包括经口内镜下肌切开术（POEM）、内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）等；穿刺通道手术指经过穿刺通道完成的消化系统手术包括超声内镜（EUS）引导注射消融术、EUS引导支架引流术、经皮经肝胆道镜取石术等；多腔隙多通道手术指经过多腔隙通道通过内镜联合完成的手术，包括胃镜联合胸腔镜手术、胃镜联合腹腔镜手术等。未来，消化内镜超级微创下的手术都将在这些通道的前提下，进行手术的创新。

随着超级微创理念的提出和消化内镜技术的进步，特别是2019年中华医学会消化内镜学分会内痔诊疗协作组的成立，彻底激发了消化内镜内痔诊疗的活力，目前逐渐形成两种主流的操作方法，即内镜下内痔硬化术和内痔套扎术。2021年5月，《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识（2021）》在武汉发布。

该指南就内痔的概念、发病和发展机理、治疗原则和治疗目标、治疗手段的规范、围手术期管理等诸多方面给出了推荐意见。指南的发布不仅为广大内镜医师从事内痔治疗提供了全面的理论基础，为开展实践操作提供了详尽的指导意见，而且规范了消化内镜下治疗的方法和流程。

我国自主研发的胰胆成像系统2021年12月在中华医学会消化内镜学分会年会正式展示，作为可视化诊疗设备的创新突破，突破了传统内镜的诊疗盲区。

该胰胆管成像系统的探查深度可直达四级胆管，从而使胰胆管疾病诊疗可视化、精准化。该技术可直视下观察胰胆管狭窄及肿瘤的表面结构，并通过专用活检钳对病变进行精准活检，大幅度提高胰胆管狭窄及肿瘤的早期确诊率；可直视下观察胰胆管内结石及激光碎石取石，提高结石清除率；还可用于胆囊肿瘤、胆囊结石、胆囊息肉与急性胆囊炎的诊治。目前该胰胆成像系统多中心临床研究已在全国范围内正式开始。

十二指肠乳头插管前一般需要行内镜乳头括约肌切开术（EST），这个过程破坏了Oddi括约肌完整性，导致括约肌松弛从而失去防反流生理功能。这个问题导致内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）的术后并发症居高不下。

北京大学研究团队发明十二指肠乳头成形术，内镜下利用夹子对切开的乳头括约肌进行适度的封闭。2021年，团队在《消化内镜》（Dig Endosc）杂志发文论证了十二指肠乳头成形术恢复Oddi括约肌功能的可行性和有效性。80%的患者在行十二指肠乳头成形术后，Oddi括约肌基础压力>10 mmHg，压力参数得到恢复，而且与愈合等级无关。术后仅出现6例轻度胰腺炎， 1例结石复发。研究显示十二指肠乳头成形术可恢复Oddi括约肌基础压力，从而恢复其防返流功能，并可能预防胆管结石和胆管炎的复发。

笔者团队2021年10月进行了世界首例胆道镜引导下新型Oddi括约肌支撑器直视下胆管内手术，该方法不需切开十二指肠乳头，而是通过支撑器扩开十二指肠乳头直接形成器械通道，在治疗胆管疾病的同时最大限度地避免了十二指肠乳头的损伤，真正实现十二指肠乳头插管的超级微创，大大降低了ERCP的术后并发症。

射频在生物体的主要作用是热效应，当射频的电流频率高到一定值时，即引起组织内带电荷的离子运动即摩擦生热，其衍生技术射频消融广泛应用于心内科治疗心律失常。传统消化道早期病变主要采用直接切除的方法，而针对射频消融的应用疗效和预后风险因素还没有系统性应用和结果分析。笔者团队2021年的一项大规模、长期的临床随访研究，探讨射频消融治疗胃低级别瘤变的疗效和预后危险因素。

研究中纳入198例胃低级别瘤变患者的271例连续病例接受射频消融治疗，显示术后3个月、6个月和1~5年内镜下射频消融术治疗胃低级别瘤变的治愈率分别达到93.3%、92.8%、91.5%、90.3%、88.5%、85.7%和83.3%，多因素分析提示幽门螺杆菌感染和病程大于1年对治愈率有显著影响；随访无明显并发症。长期随访证明射频消融治疗胃低级别瘤变是安全有效的，幽门螺杆菌和病程大于1年可能是射频消融后胃低级别瘤变复发的主要危险因素。

Zenker憩室又叫咽食管憩室，发生于咽食管交界处，其发生与咽食管肌运动失调，环咽肌失弛缓引起食管腔内压力增高，以及该局部肌肉解剖结构上的薄弱有关。临床表现主要为高位食管吞咽困难，呼吸有恶臭气味，吞咽时咽部“喀喀”作响等。

一项国际多中心研究尝试通过经口内镜下肌切开术治疗Zenker憩室（Z-POME），这种方法利用隧道技术在黏膜下层建立一个通道，完全暴露出鼻中隔，从而将其完整切割，而传统的鼻中隔切开术则因鼻中隔不能完全暴露而不能完整切割，所以经常复发。该研究纳入了5个国家的24例确诊为Zenker憩室的患者进行手术，结果显示Z-POEM技术成功率为100%，临床成功率为95.8%，而且无不良事件发生。研究证明Z-POEM是治疗Zenker憩室安全有效的方法，是隧道技术在消化内镜领域的创新拓展应用。

胆管肿瘤分为良性与恶性，恶性具有生长速度较快，容易发生转移等特点，而胆管良性肿瘤仅具有未知的恶性潜力，易导致梗阻性黄疸。胆管良性肿瘤一般建议外科手术治疗、随访观察等。胆管手术较为复杂，对周边器官影响较大，随访观察易加重患者心理压力，因此临床中需要一种可以早期干预胆管良性肿瘤的超级微创治疗方法。

四川大学团队进行了世界第一例经皮胆道镜切除胆管良性肿瘤。一名中年男性在腹腔镜胆道探查术中发现远端胆总管良性肿瘤，活检病理为腺瘤，MRCP提示胆道充盈缺损，但没有周围器官的侵犯。根据多学科讨论的结果和患者的意愿，对患者成功进行了超级微创的经皮胆道镜切除术。研究表明经皮胆道镜切除术可能是治疗胆管良性肿瘤的新替代方法，但由于腺瘤的复发率较高，因此该方法的安全性和有效性还需进一步验证。

基于深度学习的计算机辅助诊断（CAD）在消化内镜领域也受到越来越多的关注，在胃镜、结肠镜、胶囊内镜等内镜影像领域中卷积神经网络（CNN）具备很高的应用价值。内镜下智能识别不仅能提高内镜医生的诊断水平，而且可以将内镜医生从繁重的屏幕阅片中解脱出来。

2021年武汉大学团队在AI辅助系统-“ENDOANGEL”的基础上开发出“ENDOANGEL-ME”，其可以在放大增强内镜（M-IEE）下实现智能识别诊断早期病变。研究显示，ENDOANGEL-ME对早期胃癌图像的内部和外部验证诊断准确率为88.44 %和90.49 %；视频的内部验证准确率为90.32 %，明显优于资深内镜医师( 70.16 % ±8.78 )，视频的外部验证准确率为85.64 %；在194例前瞻性连续251个病灶的患者中，ENDOANGEL-ME在临床中取得了92.59 % ( 25 / 27 )的敏感性和83.67 % ( 210 / 251 )的准确性。研究表明ENDOANGEL- ME有较高的临床应用价值。

软体机器人是一种新型柔软机器人，模仿了自然界中的生物软体结构，如章鱼、水蛭、昆虫等，能够适应各种非结构化环境，并依靠自身形状在空间上的连续变化来实现运动。软体机器人有极大自由度和变形能力，可以较好地适应和匹配消化管道。

我国香港中文大学研制出一种软体微型机器人（磁性干细胞球体微型机器人）和基于内镜导航和磁导航的双投送系统。磁性干细胞球体微型机器人具有高度的生物适应性，可以与人体密切接触，将软体机器人投送到环境复杂的消化管道深处，并实现定向治疗。双投送系统可快速通过自然孔道将软体微型机器人实时高精度输送至人体内的微小区域。目前，该投送系统已经可以在8分钟内经消化管道将软体微型机器人精确送入胆管内。不久的将来，可以畅想软体机器人在消化管道细微盲区实现治疗干预。

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