《中国心血管健康与疾病报告2020概要》指出2018年我国心力衰竭患者高达890万^[1]，心力衰竭已经成为心内科最常见的临床症状之一。本文将从心内科医生视角，讨论一种常常隐匿于不明病因心力衰竭之中的疾病——“淀粉心”，又称转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）。此疾病应如何诊断？又有哪些诊治新进展？希望通过本文，让读者对淀粉心的诊治有所了解，从而在临床实践中早诊早治此疾病，改善患者预后。

严卉 主任医师

医学博士

浙江大学医学院附属第一医院心血管内科主任医师

浙江大学内科学心血管专业硕士生导师

中国医师协会心血管内科医师分会心脏精准医学与罕见病学组专业委员会委员

浙江省医师协会心血管分会常委

浙江省医学会营养与代谢分会委员

擅长心肌病，高血压，冠心病，心律失常的临床诊治

主持和参与国家十三五重点研发项目，多项国家自然科学基金和省部以及省厅级科研项目

曾经在国内核心期刊和国外学术期刊发表SCI收录论文十余篇，在国内外学术会议大会（美国心脏病学会年会和欧洲心脏病学会年会）发言交流

获得省厅级科学技术进步奖多项。冠心病，心律失常，高血压的诊断治疗

既往学界认为ATTR-CM病例罕见，但近年来随着有关该病的诊断研究日益增多，诊断流程日益规范，目前普遍认为ATTR-CM的患病率既往被低估，极有可能是潜在的常见病^[2]，在75岁以上、80岁以上的心衰住院患者经放射性心肌核素显像确诊的患病率分别为4.65%、13.9%。由于ATTR可能沉积于人体多系统，其临床表现存在异质性，与其他疾病存在重叠，易造成延迟诊断和误诊。

ATTR-CM最常表现为心衰和心律失常，这些都是心内科患者的常见表现，如何筛选出ATTR-CM高风险患者？警示征也就是很可能为ATTR-CM的临床表现值得关注，包括老年心衰（左室射血分数≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；超声心动图示左心室肥厚而心电图无QRS高电压表现；肌钙蛋白持续低水平升高；老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂（ACEI）和（或）β受体阻滞剂；多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘，体位性低血压，尿潴留、尿失禁等）；家族性周围神经病变；老年人双侧腕管综合征和（或）腰椎管狭窄；反复双眼白内障。

对于出现“警示征”的高危人群，可考虑进入ATTR-CM确诊流程（图）^[3]，借助心电图、超声心动图、心脏磁共振、心衰及心脏损伤标志物等心内科常见检查，血尿免疫学、核素现象、组织活检等ATTR-CM特异性检查评估患者是否可以确诊，这对于及早开展治疗、改善患者预后无疑是非常重要的。

ATTR-CM诊断路径

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新药问世并进入医保，让患者迎来更多治疗希望

ATTR-CM的治疗分为对症治疗和病因治疗，对症治疗主要是指针对心衰进行治疗，如利用利尿剂（襻利尿剂联合螺内酯）缓解容量负荷。但是需要指出的是，ATTR-CM所致心衰与普通心衰的治疗大相径庭，常用于射血分数降低的心衰的标准治疗药物如ACEI、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和洋地黄类药物均未被证实能改善ATTR-CM患者预后，甚至会加重患者的低血压或心律失常，因此应用缺乏指征。

此外，针对心律失常的问题可以根据具体病情给予抗心律失常、抗凝、置入起搏器和（或）心脏复律除颤器（ICD）等治疗。

病因治疗主要是指抑制转甲状腺素蛋白（TTR）合成的药物和稳定TTR的药物，其中可稳定TTR的氯苯唑酸是目前唯一有证据显示可改善ATTR-CM患者预后的药物，作用机制为口服后与TTR结合后，减少四聚体解离，从而抑制TTR淀粉样蛋白原纤维形成。氯苯唑酸的临床研究（ATTR‐ACT）^[4]显示，在30个月的治疗期间，氯苯唑酸显著降低了ATTR‐CM患者的全因死亡（风险比0.7）和心血管相关住院率（风险比0.68）。

作为患病人数相对较少的罕见病人群，由于研发成本、患者需求等因素，药物研发的效率可能远逊于常见慢病，患者可以选择的药物并不很多，即使有如氯苯唑酸等为代表的突破性创新药物，由于价格问题，患者仍很难长期负担治疗费用，成为了患者治疗路上的另一限速因子。

幸运的是，ATTR-CM治疗口服药物氯苯唑酸已被纳入最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2021）中，不仅可以极大减轻患者的治疗负担，有药可用的现状也会推动医患双方诊疗的积极性，让更多患者愿意接受长期治疗和随访，让患者迎来了更多治疗希望。

03

多学科协作（MDT），助力提升ATTR-CM诊治水平

不可否认的是，目前国内对ATTR-CM的认识尚处于初级阶段，直至2019年10月，中国首个ATTR-CM病例才被报道。

由于认识尚浅，目前ATTR-CM的诊治还局限于大型医院中，基层医师认识相对不足。而由于ATTR-CM是一种累及多系统的疾病，症状具有不典型性，患者不一定首诊于有经验的科室如心内科，而可能散落于眼科、神经科等科室。即使在心内科被确诊为心衰或心律失常，要明确病因仍很困难。

为了助力提升ATTR-CM诊治水平，目前国内已经开始了MDT诊疗模式。借助我国已覆盖324家医院的全国罕见病诊疗协作网，通过双向转诊、远程会诊制度开展疑似患者的MDT诊疗。此外，中国罕见病联盟主导的ATTR-CM学组也已成立，通过建立ATTR-CM诊疗示范中心（COE中心）和及时启动MDT机制，也确诊了为数不少的患者。以笔者所在的浙江大学医学院附属第一医院为例，作为全国最早建立心脏淀粉样MDT诊疗团队、心超筛查团队的医院，我们创建了浙一心脏淀粉样变（CA）筛查模式，集合多学科医学团队的力量，通过对高危疑似患者系统性的回顾和随访，同时借助⁹⁹Tc^m‐焦磷酸盐（PYP）核素显像、血尿轻链检测等方法，提高诊断特异性，尽可能减少漏诊。

参考文献：

1.中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2020概要. 中国循环杂志, 2021, 36(6): 521-545.

2.何山, 田庄, 任超, 等.转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病的规范化诊断. 中国实用内科杂志, 2020, 40(12): 978-980,989.

3.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗专家共识. 中华心血管病杂志, 2021, 49(4):324-332.

4.Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018; 379(11): 1007-1016.

本文审稿专家：严卉 主任医师