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哪些左前降支病变容易发生心肌梗死？丨健心知著

2021-09-01作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

易发生心肌梗死的左前降支病变的解剖和血流特征

北京大学人民医院刘健、孙宇彤、郭萌

健心荐语

冠脉狭窄程度对斑块破裂、血栓形成以及随后的心肌梗死的影响始终存有争议。既往研究发现，心肌梗死常发生在轻中度狭窄的病变部位。然而，尸检和更早的冠脉造影数据表明血栓形成的破裂斑块更可能出现在显著狭窄（＞50%）的复杂病变处。

除了狭窄的严重程度，造影、血管内超声、病理学等研究还发现罪犯病变常分布在特定的解剖区域。既往也有研究比较了STEMI患者与稳定性心绞痛患者左前降支解剖学特征的异同，但该研究是不同患者之间的比较，而且研究中大多数STEMI患者的造影图是血运重建之后的。因此容易发生心肌梗死的病变特征仍值得进一步探究。

文章介绍

本研究分析了急性血栓形成事件前后的冠脉造影图像，旨在探究同一患者导致心肌梗死的罪犯病变与稳定病变的解剖学和血流动力学特征的异同。本文于2021年2月发表于The American Journal of Cardiology杂志。

研究方法

本研究入选了来自3个心脏中心的90例前壁STEMI患者，所有患者既有血运重建前6~12个月内的冠脉造影，也有血运重建时的冠脉造影。所有入选患者的冠脉造影均进行了三维重建，分析以下特征：

（1）左前降支开口到病变最小管腔直径处的距离；

（2）病变长度；

（3）病变最小管腔直径前后有开口的侧支的数量；

（4）侧支到病变最小管腔直径处的距离；

（5）病变部位左前降支的局部曲率；

（6）与局部血管曲率有关的病变位置。

此外，通过计算流体动力学模拟评估病变的血流动力学特征。

研究结果

STEMI的罪犯病变大多位于距离左前降支开口20~40 mm的部位，而大多数稳定病变距左前降支开口的距离＞60 mm（P＜0.001）（如图1）。与稳定病变相比，罪犯病变的狭窄程度更高（68.6±14.2% vs44.0±10.4%，P＜0.001），病变长度更长（15.3±5.4 mm vs 9.2±2.5 mm，P＜0.001），分叉也更常见（88.8% vs 34.4%，P＜0.001）。

图1 左前降支病变的分布

计算流体动力学模拟表明，罪犯病变附近的血流动力学条件会由于血流再循环和涡流形成而促进冠状动脉内血栓形成（如图2）。

图2 罪犯病变（左）和稳定病变（右）模型的血流分布

将管腔狭窄程度、病变长度、病变与左前降支开口的距离、分叉距离、病变对称性纳入多元回归分析，成功建立预测模型，该模型预测罪犯病变是否进展的精确性很高。（AUC:0.993,95%CI:0.969-1.000;P＜0.0001）。

结论

冠脉造影提示的左前降支病变的特定解剖学和血流动力学特征可能预测未来心肌梗死的部位以指导冠心病患者的危险分层。

点评

该研究表明病变特定的解剖和血流动力学特征可能与随后发生的急性血栓形成有关，增加发生STEMI的可能性。这提示我们详细检查冠状动脉解剖结构和相关的血流动力学特征对于判断单个病变导致未来梗死的风险是有意义的。

该研究发现狭窄严重程度是STEMI的重要危险因素，血流动力学模拟也为这一发现提供了理论支持，而且病变分布、分叉等特征也与罪犯病变相关。该研究提示我们，即使是同一患者，不同斑块的进展也可能不同，特定的解剖学和血流动力学特征可能有助于预测发生心肌梗死的风险，从而指导患者的危险分层。

但是，该研究基于冠脉造影的图像，无法像腔内影像学（如IVUS和OCT）一样更精确地评估冠状动脉壁和斑块。而且该研究仅分析了左前降支病变，其他血管的病变是否也存在可以预测事件发生的解剖和血流动力学特征值得进一步研究。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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