5个主要人种/种族的女性乳腺癌发病率和死亡率见图1。白人女性的乳腺癌发病率最高（133.7/100,000），其次是黑人女性（127.8/100,000），西班牙裔和API女性的乳腺癌发病率最低。乳腺癌发病率的人种/种族差异因年龄而异，尤其是发病率（图2）。例如，40岁之前的发病率黑人女性最高，API女性在45~49岁的女性中发病率第二高（仅次于白人女性）。除70-75岁女性外，黑人女性的乳腺癌死亡率最高，而AIAN女性在这个年龄段的乳腺癌死亡率最高。乳腺癌发病率和死亡率的黑白人种差异在年轻女性中最大，并随年龄增长而下降（图3）。年轻女性中更大的种族差异性部分反映了三阴性乳腺癌（年龄分布更年轻）的比例更高，以及保险覆盖的可能性更低（这与晚期诊断和获得高质量治疗的机会减少有关）。

图1. 美国女性乳腺癌发病率（2015~2019年）和死亡率（2016-2020年），按人种/种族分层

图2. 美国各年龄段女性乳腺癌发病率（2015~2019年）和死亡率（2016~2020年），按人种/种族分层

图3. 按年龄比较美国黑人和白人女性乳腺癌发病率（2015~2019年）和死亡率（2016~2020年）的比率

美国不同人种/种族的女性乳腺癌按亚型和年龄分层的发病率见图4。在20岁及以上的女性中，HR阳性/HER2阴性乳腺癌的发病率在白人女性中最高（141例/100,000），其次是AIAN和黑人女性（112例/100,000）。然而，年轻API女性（20~49岁）的发生率仅略低于白人女性（50 vs. 53/100,000）。这可能部分反映了年轻API人群中风险因素患病率的差异，这些人群更有可能是第一代移民。三阴性乳腺癌（HR阴性/HER2阴性）最常见于黑人女性，不管年轻还是老年女性的发病率几乎都是白人女性的2倍，API女性的3倍。虽然遗传基因可以解释这种较高的风险，但多项研究已经报告了与结构性种族相关的其他因素，如社区隔离和社会经济地位。相反，不同人种和种族的HER2阳性肿瘤比例相似，HR阴性疾病为4%~6%，HR阳性疾病为9%~12%（表3）。重要的是，研究表明，乳腺癌亚型的分布在广泛定义的人种/种族内各不相同。例如，与美国出生的黑人女性相比，在东非国家出生的女性三阴性乳腺癌的患病率低47%，但西非出生的黑人女性与之相似。在另一项对加利福尼亚州女性的研究中，与白人女性相比，菲律宾和越南后裔女性患HR阴性/HER2阳性乳腺癌的风险更高。人种/种族内和人种/种族间乳腺癌亚型的差异可能反映了乳腺癌风险因素患病率和乳腺X光使用的差异，但也可能与遗传变异有关。

图4. 2015~2019年美国不同人种/种族的女性乳腺癌按亚型和年龄分层的发病率

20世纪80年代和90年代，乳腺癌发病率上升，主要是因为期间在快速进行乳腺X光筛查无症状疾病的检出率增加，患病率从1987年的29%增加到2004年的70%。因此，在50岁及以上的女性中，原位导管癌的发病率增加了10倍以上，从1980年的7例/10万增加到2000年的73例/10万，浸润性乳腺癌发生率增加了40%，从275例/10万增加到380例/10万（图5）。原位导管癌的发病率持续增加，直至2008年左右，但此后每年下降1.5%，直至2019年。

图5. 1975-2019年美国原位导管癌和浸润性乳腺癌按年龄的发病率趋势

从2001年到2004年，浸润性乳腺癌的发病率急剧下降，这主要归因于妇女健康倡议随机试验的结果发表后，绝经后激素的使用减少，该试验将雌激素加孕激素的绝经后激素使用与乳腺癌和心脏病联系起来。激素使用减少主要限于白人女性和ER阳性疾病。自2004年以来，浸润性乳腺癌的发病率每年缓慢上升0.5%，最近的一项研究将其归因于体重指数的增加和生育率的持续下降。体重指数和生殖因素主要是影响激素受体阳性肿瘤的发病风险，据报道这是导致肿瘤增加的原因。

最近一段时间内乳腺癌发病率的增加在很大程度上反映了局部阶段疾病的增加（图6），从2004年的75/100,000增加至2019年的86/100,000。2015年至2019年，局部阶段疾病的发生率每年增加0.9%，局部疾病的发生率每年降低0.7%，这可能反映了分期向早期诊断的转变。2004~2011年期间，晚期疾病的发病率每年增加2.4%，但2015~2019年期间已减缓至每年增加0.9%。尽管这一趋势在一定程度上反映了分期的改善，因为直至2013年，未知分期的比率平行下降，但一项针对年轻女性的研究得出结论，晚期疾病的一些增加是真实的，尤其是在黑人女性中。这种趋势也可能反映了无症状转移的检出率增加，因为更多的乳腺癌患者正在接受计算机断层扫描和正电子发射断层扫描-计算机断层扫描等高级成像。

图6. 2004~2019年美国按阶段和人种/种族分层的女性乳腺癌发病率趋势

乳腺癌发病率的趋势因人种/种族而异，如图7所示。2015~2019年，各人种/种族的发生率均有所增加，但白人（0.5%/年）和黑人（0.7%/年）女性的发生率低于西班牙裔（1.4%/年）、AIAN（2.0%/年），和API（每年2.1%）女性。我们通过2000年至2019年的激素受体状态进一步检查了这些趋势（图8）。至少自2005年以来，HR阳性肿瘤在白人女性中每年增加约0.9%，在西班牙裔女性中每年增加1.7%，在API女性中每年增加2.3%，在AIAN女性中每年增加2.5%。在黑人女性中，2005~2012年期间HR阳性乳腺癌的发病率每年增加3.1%，但此后保持稳定。相反，HR阴性肿瘤在所有人种/种族（不包括西班牙裔女性）中普遍下降或保持稳定。

不同趋势的原因尚不清楚，但可能反映了亚型特异性乳腺癌风险因素的变化。例如，生产次数与HR阳性乳腺癌风险较低和三阴性乳腺癌风险较高相关，尽管母乳喂养的女性降低了其三阴性疾病的风险。在美国，生育率一度高达每1000名15至44岁妇女生育118名胎儿，但也经历过从2007年的每1000名妇女中69.4名出生下降到2021年的每1000名妇女中56.6名出生的历史低点。此外，第一次生育年龄已经转向较晚年龄，这也与HR阳性乳腺癌风险增加相关。

图7. 2000~2019年美国按人种/种族分层的女性乳腺癌发病率趋势

图8. 2000~2019年美国20岁及以上女性中按激素受体状态和人种/种族分层的女性乳腺癌发病率趋势

从1975年到1989年，乳腺癌总死亡率每年增加0.4%，但从1989年到2020年下降了43%。由于这一下降，1989年至2020年美国女性避免了46万乳腺癌死亡。乳腺癌死亡率下降的原因是更好、更有针对性的治疗和通过筛查性乳房X光检查的早期发现。然而，最近一段时间，乳腺癌死亡率的下降速度已经从1998~2011年的1.9%下降到2011~2020年的1.3%，这可能反映了乳腺癌发病率的稳步上升和筛查性乳腺X光检查患病率的稳定。在2016~2020年期间，跨人种/种族的乳腺癌死亡率在西班牙裔、黑人和白人妇女中每年下降1.0%~1.4%，在API妇女中下降0.6%，在AIAN妇女中相对稳定。

1980年之前，黑人和白人女性的乳腺癌死亡率相似（图9），但随着早期检测的广泛应用和治疗水平的提升而开始分化。人种差异在2011年达到峰值，此后持续存在，2016-2020年黑人女性的比率比白人女性高40%（图1）。乳腺癌死亡率的种族差异很大程度上是由于种族主义，这反映在低质量的筛查到不合格的治疗之间的整个过程。乳腺癌死亡率中这种种族鸿沟的出现与20世纪80年代初乳腺X光筛查和辅助内分泌治疗的广泛实施相吻合，主要使HR阳性肿瘤患者受益。最近一项根据HR状态量化死亡率的研究报告表明，尽管HR阳性肿瘤的发病率整体低22%，但黑人女性的死亡率比白人女性高19%，表明这些干预措施的获益不等。

图9. 1975~2020年美国按人种/种族分层的女性乳腺癌死亡率趋势

此外，尽管目前黑人和白人女性的全国筛查率相似，但黑人女性更有可能在资源较少和未经认可的机构接受筛查，并且在筛查性乳腺X光检查之间以及异常结果与随访之间经历更长的时间间隔。考虑到这些肿瘤的生存率较低，黑人女性中HR阴性乳腺癌的发病率高于白人女性也导致了乳腺癌死亡率的人种差异。然而，值得注意的是，HR阴性肿瘤黑人女性死亡率的人种差异是发病率的两倍，这意味着HER2富集和三阴性肿瘤的靶向治疗和其他进展较少。

按分期和人种/种族列出的乳腺癌治疗模式见图10。2018年，63%的Ⅰ期或Ⅱ期患者接受了保乳手术联合或不联合辅助放射治疗，33%接受了乳房切除术。尽管在联合放疗的情况下生存率相当，但符合保乳条件的患者通常因各种原因选择乳房切除术，包括不愿接受放射治疗、担心复发等。年轻患者（年龄小于40岁）和肿瘤特征较大和/或侵袭性较强的患者更有可能接受乳房切除术治疗。乳腺癌患者术前乳腺磁共振成像的使用增加也被证明与早期乳腺癌女性患者乳房切除率的上升相关。美国乳腺外科医师协会不鼓励常规使用术前成像，因为它可以检测可能在生物学上不相关和/或可能被辅助乳腺放疗和全身治疗消除的病灶。尽管早期肿瘤阶段的乳房切除术似乎在下降，但单侧早期乳腺癌女性中对侧预防性乳房切除术（CPM）的发生率从1998年所有乳房切除术的<2%增加至2010~2012年的约30%，并仍在增加。CPM的决定因素包括白人、年龄较小、社会经济地位较高和作为教学医院或提供乳房再造的治疗机构。CPM增加了成本和发病率，且尚未显示可改善生存率。大多数Ⅲ期疾病女性也接受手术治疗；然而，黑人女性接受乳房切除术的可能性低于白人女性（分别为57% vs. 66%）。此外，黑人女性更有可能接受单独放疗或化疗（9% vs. 6%）治疗Ⅲ期疾病，Ⅲ期疾病的分期特异性生存差异最大。

图10. 2018年女性乳腺癌分期治疗模式（%）

解剖学定义的1级和2级腋窝淋巴结清扫历来用于浸润性乳腺癌的管理，以实现持久的疾病区域控制，也用于风险分层/预后目的。该手术与显著的发病率相关，例如相对较高的淋巴水肿风险。

因此，淋巴映射和前哨淋巴结活检技术在很大程度上取代了腋窝淋巴结清扫作为乳腺癌的分期操作。尽管大多数浸润性乳腺癌患者需要腋窝分期来提高预测辅助治疗获益的精确度，目前普遍认为，ER阳性和HER2阴性的70岁以上小（T1）肿瘤女性患者可以安全地避免任何腋窝分期手术，因为这一结果不太可能影响最终生存结局。

约14%的Ⅰ期和Ⅱ期白人女性和21%的黑人女性接受化疗。21基因复发评分分析Oncotype DX是几种商业基因表达分析之一，用于预测HR阳性/HER2阴性、淋巴结阴性乳腺癌患者化疗（除激素治疗外）的获益。评分高（不考虑年龄/绝经状态）的患者发生远处复发的风险增加，最有可能从化疗中获益，而评分低的女性接受单独内分泌治疗的结局极佳。

然而，大多数女性的评分要么低要么中等，直到最近，中等评分疾病接受化疗的获益还未阐明。个体化治疗方案（TAILORx）临床试验（ClinicalTrials.gov identifier NCT02050750）将评分居中（11~25）的女性随机分配接受辅助化疗以及内分泌治疗与单独内分泌治疗；中位随访90个月后，发现化疗仅对50岁以下的女性亚组有益。关于化疗相对获益的总体研究结果与不同人种/种族身份的复发评分相关；然而，黑人受试者的总体和无远处疾病生存率低于白人受试者，即使在复发评分分层内也是如此。

尽管大多数患者在辅助/术后阶段接受化疗，但新辅助化疗的使用正在增加，尤其是在HER2阳性和三阴性乳腺癌患者中。新辅助治疗可使既往不能手术的肿瘤患者有资格接受手术，并可提高最初诊断为巨大乳腺肿瘤的女性接受保乳手术的资格。新辅助治疗还可以减少局部乳腺癌累及的范围，从而提高患者避免手术（如腋窝淋巴结清扫）并发症（如淋巴水肿）的可能性。美国临床肿瘤学会最近发布建议，指导乳腺癌女性患者使用新辅助全身治疗，包括内分泌治疗。对于那些通过新辅助治疗未获得完全病理学缓解的女性，临床试验已经确定了可以改善三阴性（HR阴性/HER2阴性）和HER2阳性肿瘤结局的额外全身治疗。

尽管三阴性乳腺癌的治疗进展滞后于其他分子亚型，但最近的临床试验证明了一些靶向和免疫治疗药物的可喜结果。例如，在一项3期试验的36个月随访结果中，在标准化疗的基础上联合使用PD-1抑制剂帕博利珠单抗新辅助治疗和辅助治疗可延长早期三阴性乳腺癌女性患者的无进展生存期并改善病理学完全缓解率。临床试验正在评估所有乳腺癌亚型的免疫治疗和靶向治疗组合。大多数Ⅳ期乳腺癌患者（60%）接受非根治性放疗和/或化疗。最近的一项临床试验发现，对于转移性乳腺癌女性进行原发肿瘤的手术并不能提高生存率。然而，随着靶向治疗谱的扩大，尤其是对于HR阳性和HER2阳性疾病患者，在过去30年中极大程度改善了转移性疾病的生存率。

诊断为不同分期的乳腺癌其生存率差异很大。2012~2018年期间诊断为Ⅰ期患者的5年相对生存率>99%，Ⅱ期为93%，Ⅲ期为75%，Ⅳ期为29%。除Ⅰ期生存率相似外，黑人女性在每个诊断阶段的生存率最低，在诊断为Ⅲ期和Ⅳ期疾病的患者中黑白人种差异最大（图11）。需要注意的是，API、AIAN和西班牙裔患者的生存率可能被高估，因为癌症登记数据中的生命统计信息不完整或不准确，这在外国出生个体占很大比例的人群中更为常见。在这些广泛的人种和种族群体中，生存率也各不相同。

图11. 2012~2018年美国按诊断阶段和人种/种族分层的乳腺癌5年相对生存率（%）

例如，一项研究发现，与美国出生的黑人女性相比，加勒比出生的黑人女性具有更有利的乳腺癌生存率。我们还按照乳腺癌分子亚型检测了5年相对生存率（图12）。与其他亚型相比，三阴性乳腺癌的预后较差，这是因为三阴性乳腺癌更有可能在晚期确诊，并且有效治疗方案更少。与不同分期的差异相似，黑人女性在每种亚型的生存率最低，更易治疗的癌症（如HR阳性/HER2阴性和HR阴性/HER2阳性）在黑白人种之间差距最大（图12）。获得及时、高质量治疗的不平等性解释了许多生存差异，尽管肿瘤生物学、合并症和治疗反应的差异也有影响。在一项基于全国非老年早期乳腺癌患者大样本的研究中，保险状况也解释了黑人与白人患者三分之一的额外死亡风险。最近的一项研究发现，在医疗补助扩大增加获得护理机会的地区，Ⅳ期乳腺癌生存率的人种/种族差异得到缓解。研究还表明，黑人女性比白人女性更有可能经历治疗延迟和中止，更不可能接受与指南推荐一致的治疗，即使在控制了保险状况后。改善黑人女性和其他服务不足人群生存结局的努力需要多方面的干预措施来解决乳腺癌护理连续过程中的系统性不平等问题。

图12. 2012~2018年美国按亚型和人种/种族分层的5年乳腺癌相对生存率（%）

乳腺癌发病率和死亡率的州差异见表4。尽管2015~2019年期间，白人女性的乳腺癌发病率略高于黑人女性，但在四个州（亚拉巴马州、路易斯安那州、密西西比州和弗吉尼亚州），黑人女性的发病率高于白人女性，其他21个州和哥伦比亚特区的发病率与白人女性没有统计学差异。在每个州，API和西班牙裔女性的发生率均低于白人女性，但夏威夷的西班牙裔女性除外，其发生率相似。AIAN女性的数据太少，无法按州分析；然而，最近的一项研究报告称，2014~2018年期间，AIAN女性的发病率差异很大，从西南的69.9/100,000到西南平原的166.9/100,000不等。

表4. 按人种/种族和州分层的女性乳腺癌发病率和死亡率以及乳房X光检查患病率

除艾奥瓦州、新墨西哥州、俄勒冈州、罗得岛州和华盛顿州相似外，每个州的黑人女性在2016~2020年的乳腺癌死亡率在统计学上均显著高于白人女性。在亚利桑那州、阿肯色州、伊利诺伊州、密西西比州和密苏里州，黑人妇女的死亡率比白人妇女高约50%，哥伦比亚特区的死亡率是白人妇女的两倍。外国出生的黑人人口高度集中在东北部和南部，总体上更健康，肥胖风险低于美国出生的非洲裔美国人，这可能导致一些州的黑白人种差距缩小。在任何州，API和西班牙裔女性的乳腺癌死亡率均未超过黑人或白人女性，并且无法按州提供AIAN女性的乳腺癌死亡率。

表4还提供了2020年各州和2019年全美国最新乳房X光检查的报告患病率。美国癌症协会建议，有乳腺癌平均患病风险的女性从45岁开始每年进行一次乳腺X光检查，55岁开始可以选择过渡到每两年进行一次乳腺X光检查；40~44岁的女性可以选择每年进行一次乳腺X光检查。一般而言，应在整体健康状况良好且预期寿命≥10年的情况下继续进行乳腺X光检查。45岁及以上女性的最新筛查患病率范围从阿拉斯加和怀俄明州的56%至夏威夷的76%之间。在所有州，未投保妇女（45~64岁）的最新筛查患病率要低得多，从蒙大拿州的21%到夏威夷的56%不等。根据美国预防服务工作组的筛查患病率，该工作组建议50~74岁女性每两年进行一次筛查，筛查患病率从怀俄明州的60%到马萨诸塞州的80%。