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作者：东南大学糖尿病研究所/东南大学附属中大医院 蔡珍生 孙子林
近年来，糖尿病的发病率在全球范围内呈上升趋势，对人类的健康和生命质量造成了严重威胁。随着改善糖尿病患者健康和福祉的新研究、新技术和新药物不断涌现，糖尿病诊疗领域正在迅速变化。
自1989年以来，美国糖尿病学会（ADA）每年都会进行指南更新，旨在为医疗保健人员提供全面的、基于循证的诊疗标准。
2023年12月，ADA更新了《糖尿病诊疗标准》（以下简称《2024版ADA指南》），其中第五章强调建立积极的健康行为和保持心理健康的重要性，促进积极的健康行为、保持心理健康是实现糖尿病治疗目标也是最大限度提高生活质量的基础。
【文末可下载指南原文】
本文主要针对第五章中糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）、医学营养治疗（MNT）、常规体育活动、必要时的戒烟咨询、健康行为咨询以及社会心理诊疗这6个方面的重点问题进行解读，以期为临床实践提供参考。
DSMES的总体目标是支持知情决策、自我保健行为、解决问题以及与卫生保健团队的积极合作，以具有成本效益的方式改善临床结果、健康状况和福祉。
强烈鼓励所有糖尿病患者参与DSMES（A级证据）。
卫生保健专业人员和/或跨专业团队应在5个关键时间点评估患者对DSMES的需求，并根据需要进行转诊：
诊断时；
每年；
没有达到治疗目标时；
出现影响自我管理的复杂因素（如健康状况、身体限制、情感因素或基本生活需求）时；
当生活和诊疗发生改变时。
DMEMS应以人为本，这是一种将糖尿病患者及其家庭和/或支持系统置于诊疗模式中心的方法。以人为本的诊疗原则尊重并响应个人和文化偏好、需求及价值观，有助于确保糖尿病患者的价值观指导所有决策（A级证据）。
目前有强有力的证据表明，虚拟的、远程保健的、基于电话或互联网的DSMES对各种糖尿病患者和各年龄组的糖尿病预防和管理均有好处。移动应用程序、模拟工具、数字指导和数字自我管理干预等技术也可用于提供DSMES。
由于DSMES可以改善临床结果并降低成本，《2024版ADA指南》建议由第三方付款人报销（B级证据）。
直至今日，糖尿病的营养科学仍在不断发展。与此同时，MNT的重点已经从营养素（宏量营养素和微量营养素）转变为食物，更广泛地说，是饮食模式。简单地说，人们吃的是食物，而不是营养，营养建议需要应用到人们的饮食中。此外，宏量营养素是不可互换的实体，因营养类型和质量而异。例如，碳水化合物包括豆类、全谷物和水果，它们与精制谷物属于同一类别，但它们对健康的影响却大不相同。
为达到治疗目标，建议所有1型糖尿病或2型糖尿病、糖尿病前期和妊娠期糖尿病患者由注册营养师提供个性化的医疗营养治疗方案，最好是在糖尿病护理方面具备全面的知识和经验的营养师（A级证据）。
此外，糖尿病药物营养治疗可以节省费用（B级证据），并改善心脏代谢结果（A级证据）。
在糖尿病前期，减重目标是5%～7%或更高，以降低进展为2型糖尿病的风险。当需要达到并维持7%～10%的体重减轻时，可以考虑对有2型糖尿病风险的人群进行药物辅助减重，并结合对健康生活方式行为的支持。
对于许多超重和肥胖的2型糖尿病患者来说，需要减轻5%的体重才能达到控制血糖、血脂和血压的有益效果（A级证据）。
然而，应该注意的是，减重的临床益处是渐进的，而基于需要、可行性和安全性制定更严格的减重目标（15%），可能更适合效益最大化。
对于糖尿病前期或糖尿病患者，建议在糖尿病预防和管理中采取个性化的饮食计划，保持营养质量，总热量和代谢目标（B级证据）。
糖尿病前期和糖尿病患者的饮食原则包括摄入非淀粉类蔬菜、完整水果、豆类、全谷物、坚果或种子和低脂乳制品，并尽量减少肉类、含糖饮料、糖果、精制谷物和超加工食品的摄入（B级证据）。
同时，建议糖尿病患者考虑采取地中海饮食模式，其富含单不饱和脂肪和多不饱和脂肪以及长链脂肪酸，如多脂鱼、坚果和种子，以降低心血管疾病风险（A级证据）并改善葡萄糖代谢（B级证据）。
患有1型糖尿病（C级证据）或2型糖尿病（B级证据）的年轻人每天进行60 min或更长时间的中等或高强度有氧运动，每周至少3天进行剧烈的肌肉强化和骨骼强化活动；
建议大多数患有1型糖尿病（C级证据）和2型糖尿病（B级证据）的成年人每周进行150 min或更长时间的中等至高强度有氧运动，每周至少3天，连续不活动不超过2天；
较短、持续（至少75分钟/周）的高强度或间歇训练对年轻和身体健康的个人来说已经足够，建议患有1型糖尿病（C级证据）和2型糖尿病（B级证据）的成年人每周非连续进行2～3次的阻力运动；
建议老年糖尿病患者每周进2～3次柔韧性训练和平衡训练，瑜伽和太极可以根据个人喜好来增加柔韧性、肌肉力量和平衡；
建议对所有糖尿病患者进行基线体力活动和久坐时间（即安静坐着、躺着和倾斜）的评估；
对于不符合活动指南的1型糖尿病和2型糖尿病患者，鼓励增加高于基线的体育活动（如散步、瑜伽、家务、园艺、游泳和跳舞）；
建议久坐者应该每30 min中断一次，以改善血糖（C级证据）。
流行病学、病例对照和队列研究的结果，证实了吸烟与多种健康风险之间的因果关系，这些风险可能对糖尿病患者的发病率和死亡率产生深远的影响。吸烟和接触二手烟的糖尿病患者发生大血管并发症的风险更高。
电子烟已经获得了公众的认识和普及，人们认为使用电子烟比普通吸烟危害更小。事实上，虽然可燃烟草显然有害健康，但电子烟也不应被认为是无害的，现已确定，使用电子烟是影响心血管和呼吸系统的健康风险。
糖尿病患者不要使用香烟和其他烟草产品或电子烟（A级证据）；
询问糖尿病患者香烟或其他烟草制品的使用情况应作为糖尿病诊疗和教育的常规组成部分，在确定使用后，建议并采取由烟草/戒烟咨询和药物治疗组成的联合治疗（A级证据）。
考虑到与血糖结局和未来并发症风险的关联，糖尿病护理专业人员支持糖尿病患者参与促进健康的行为（预防、治疗和维持）至关重要，包括血糖监测、使用胰岛素和药物、应用糖尿病技术、参加体育活动和改变营养。
行为策略应用于支持糖尿病自我管理和参与健康行为（例如，服用药物、应用糖尿病技术、从事体育活动和健康饮食），以促进糖尿病的最佳健康结果（A级证据）。
对于青少年糖尿病患者，以家庭为基础的多系统行为干预有利于增强行为管理并改善血糖。健康行为改变策略或可心理健康专业人员、其他训练有素的医疗保健专业人员或合格的社区卫生工作者通过数字化工具提供。
众所周知，复杂的环境、社会、家庭、行为和情感因素，即心理社会因素，影响1型糖尿病和2型糖尿病患者的生活，并影响其实现最佳健康结果和心理健康。因此，糖尿病患者及其家庭在将糖尿病护理融入日常生活时面临着复杂的、多方面的问题。
应向所有糖尿病患者提供心理社会诊疗，目标是优化与健康有关的生活质量和健康结果。这种诊疗应与常规医疗保健结合起来，并由训练有素的卫生保健专业人员采用协作、以人为本、了解文化的方法提供。
糖尿病护理团队应针对常规情绪问题和糖尿病相关的情绪问题以及其他主题，如压力、生活质量、可用资源（经济、社会、家庭和情感）和/或精神病史，实施社会心理筛查方案，应至少每年或当疾病、治疗或生活环境发生变化时进行筛查。
如有必要，应咨询行为健康专业人员或其他受过训练的保健专业人员，最好是具有糖尿病诊疗经验的专业人员，以进一步评估和治疗糖尿病痛苦、抑郁、自杀、焦虑、治疗相关的低血糖恐惧、饮食失调和/或认知障碍。
这种专门的社会心理护理应使用适合年龄的标准化和有效的工具和治疗方法。考虑到发育因素，应在糖尿病患者中使用适合年龄的有效工具进行社会心理筛查。
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