基本资料

性别：女性

年龄：51岁

主诉：反复便秘并间中带血1年；

现病史：

患者于2019-07-10就诊祈福医院，电子肠镜示距肛门约4-5cm见一肿物，大小约4.0cm*4.4cm，表面糜烂，活检病理示直肠中分化腺癌，未行进一步诊治；2019-07-22就诊我科并住院治疗。

既往史/家族史/个人史：无特殊

                             辅助检查

入院查体：

PS 0分，BSA 1.45㎡，心肺腹无异常体征；

直肠指检：入指5cm可触及环周肿物，右侧肠壁部分外凸，有压痛，固定，指尖仍可触及肿物，退指少量血染。

实验室检查：

验血结果：CEA 2.26ng/ml;大便潜血（+）；

影像学检查：

2019-07-10祈福医院电子肠镜示距肛门约4-5cm见一肿物，大小约4.0cm*4.4cm，表面糜烂，活检病理示直肠高-中分化腺癌。

全身骨扫描示未见骨转移；

盆腔MR示：直肠全段管壁不均匀增厚，以中段较明显，最厚处约15mm，部分肠腔内见软组织肿块影突起，上下累及范围约70mm，距肛门距离约50mm，结肠浆膜面稍毛糙，局部与前筋膜分界不清，周围脂肪间隙部分略欠清；符合直肠癌改变，考虑累及浆膜面，不除外直肠前筋膜受累；

胸腹CT示：直肠管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑直肠癌可能性大，左肾小结石，结节性甲状腺肿。

影像学检查资料：

诊断及下一步治疗讨论：

临床诊断：

直肠中分化腺癌，cT4bN0M0，IIC期；

治疗模式：

手术治疗+/-术后辅助治疗；

新辅助化疗   手术+/-术后辅助治疗；

新辅助放疗   手术+/-术后辅助化疗；

新辅助同期放化疗+/-手术+/-术后辅助治疗；

根治性放化疗；

其他（免疫、靶向等）。

具体方案：

化疗方案？

放疗方案？

指南及相关临床研究

ESMO指南：位置、T3亚分期、N分期、MRF（直肠系膜筋膜）、肛提肌、ENTD、EMVI（壁外脉管浸润）

新辅助放疗未改善生存，但可以降低局部复发率

指南及相关临床研究

加法1（2014）：万德森教授主持的中低位直肠癌术前放化疗5010研究

研究目的：术前放化疗+根治性手术+辅助化疗 VS 根治性手术+辅助化疗

术前放化疗方案：RT：3D-CRT，46Gy/23f/5w；CHT:mXelox (草酸铂130mg/m2+希罗达1.0g/m2）

Xelox+放疗治疗模式初步结论：

pCR高：35.6%；

降期明显：T降期75.6%、N降期75.4%；

毒副反应低、耐受好。

加法2（2015）：同期放化疗后巩固化疗+延迟手术—提高pCR率及DFS

加法3（2017）：诱导化疗+同期放化疗（TNT模式）--增加pCR及cCR率

加法4：强化同期化疗方案--增加奥沙利铂未改善生存

加法5（2018）：强化同期化疗--增加伊立替康显著提高pCR率

复旦肿瘤医院CinClare研究：多中心、前瞻性III期，主要研究终点：pCR

A组与B组接受手术比例分别为86.5%和88.2%，A组与B组的pCR率为17.5%和30.8%（P= 0.001）；

A组与B组总CR率（包括pCR和cCR）分别为17.4%和33.1%（P= 0.001）；

A组与B组术后并发症的总体发生率两组没有显著差异（11.0% vs 14.6%）。

减法（2019）：去放疗（FOWARC研究）

我院实际治疗情况：

临床诊断：

直肠中分化腺癌，cT4bN0M0，IIC期；

患者意愿：

生活质量要求高，少住院，对生活影响少，要求保肛。

治疗方案：

2019-07-30至2019-09-04行新辅助同期放化疗：50Gy/25Fx，同期XELOX方案化疗2程（奥沙利铂 180mg，D1+卡培他滨1.5/1.0g，bid，D1-D14）。

不良反应：

轻度放射性直肠炎，II度中性粒细胞下降。

疗效评估：

2019-09-09复查盆腔MR示直肠全段管壁不均匀增厚，以中段较明显，最厚处约12mm，较前改善，仍考虑累及浆膜面，不除外直肠前筋膜受累。

放化疗后影像学：

疗效评价：

新辅助同期放化疗后复查降期不明显：

直肠中分化腺癌，ycT4bN0M0，IIC期；

治疗方案：

2019-09-11行第3程“XELOX（奥沙利铂 180mg，D1+卡培他滨1.5/1.0g，bid，D1-D14）”化疗；

不良反应：

I度消化道不良反应，II度骨髓毒性。

术前评估：

2019-10-09复查盆腔MR示直肠全段管壁不均匀增厚，以中段较明显，最厚处约11mm，较前相仿，仍考虑直肠癌累及浆膜面，较前略有好转，不除外直肠前筋膜受累；胸腹CT未见转移征象。

术前影像学检查：

后续治疗：

2019-10-10腹腔镜下经腹会阴联合直肠癌根治术（TaTME）+回肠造口术+肠周淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术。

术中所见：

腹腔无积液，腹膜无结节，肝胆脾、胃、十二指肠、小肠、全结肠未及肿物，直肠下段齿状线上方5cm处肿瘤约4×3cm大小，质硬，占肠管1/3，无突破肠壁，肠腔无狭窄，肠周间隙稍水肿伴粘连，肠周淋巴结无明显肿大。

术后病理：

(直肠)中分化腺癌，伴治疗后改变，距一侧手术切缘1.5cm处可见一1.5*1.0*0.8cm溃疡型肿物，肿瘤浸润肠壁浆膜层，可见神经束侵犯，未见脉管癌栓，R0切缘，肠系膜可见癌结节4枚，淋巴结0/17。

术后基因检测：

术后治疗讨论：

基因检测：

K-ras13突变，MSS，TMB 4.3mut/Mb（略高于参考值）；

术后分期：

ypT3N1cM0 IIIB期；

术后治疗方案选择：

术后辅助化疗方案选择？

化疗疗程/时长？

病史小结：

2019-07-22诊断为直肠中分化腺癌，cT4bN0M0，IIC期；

2019-07-30至09-04行新辅助同期放化疗（ 50Gy/25Fx，XELOX*2程）；

2019-09-11行第3程“XELOX”新辅助化疗，复查降期不明显；

2019-10-10腹腔镜下经腹会阴联合直肠癌根治术（TaTME）+回肠造口术， 

    术后分期 ypT3N1cM0 IIIB期，MSS，K-RAS 13突变；

术后治疗方案及时长：根据各位专家教授讨论意见决定。