李琦教授介绍，我国结直肠癌患者5年生存率逐年提高，晚期患者生存期不断延长，越来越多患者需要进行三线及三线以后的治疗。目前晚期转移性结直肠癌（mCRC）三线治疗选择较多，但抗血管生成治疗是重要的治疗策略，持续抗血管生成治疗非常必要。在众多三线治疗方案中，瑞戈非尼循证证据充分。CONCUR研究证实，相比于安慰剂，瑞戈非尼可使难治性mCRC患者的死亡风险下降45%。尽管如此，单药抗血管生成治疗的疗效仍不能达到临床期待的效果。在晚期结直肠癌患者中，95%为MSS型。为了进一步提高疗效，抗血管生成联合免疫治疗也是目前临床探索的热点。瑞戈非尼具有调节肿瘤免疫微环境的作用，其可解除肿瘤相关巨噬细胞（TAM）、调节性T细胞（Tregs）对杀伤性T细胞的抑制，并能抑制表达Tie-2的单核/巨噬细胞(TEM)，与免疫检查点抑制剂联合应用，可协同增效。在REGONIVO研究中，瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗晚期结直肠癌获得了7.9个月的中位无进展生存期（mPFS），客观缓解率（ORR）达到36%。此外，在中国人群中开展的REGOTORI研究发现，瑞戈非尼联合特瑞普利单抗治疗难治性mCRC，获得了2.6个月的mPFS，中位总生存期（mOS）也达到15.5个月。在安全性方面，瑞戈非尼治疗相关的不良事件以手足皮肤反应最为多见，且多为1~2级。此外，瑞戈非尼不良反应主要发生在治疗的前4周，随着治疗周期延长，不良事件发生率下降，患者耐受性增强。在治疗过程中，早期发生的手足皮肤反应与更好的OS相关。

通过剂量调整，可有效管理不良事件的发生，提高患者生活质量的同时，有助于提升患者的生存获益。在我国进行的真实世界研究发现，120mg的最终日剂量相比于80mg和160mg，可以使患者获得更好的生存获益，mOS可达16.7个月。

袁振刚教授、陈思宇教授、张颖一教授、王静文教授在本环节就晚期结直肠癌的三线药物治疗进行了讨论。从指南推荐来看，晚期结直肠癌三线治疗选择较多，需从药物疗效、安全性、可及性、经济性、适宜性和创新性等多方面综合考虑。

陈思宇教授强调，在药物适应证范围内用药十分重要。瑞戈非尼是国家批准的mCRC治疗药物，在多部国内外指南中均被推荐用于三线治疗，其既往循证证据充分，不论是单药还是与免疫检查点抑制剂联合，均有较好的疗效。给药途径为口服，药物以40 mg为单位，剂量调整十分便捷。基于既往的研究结果，在中国人群中可以80 mg或120mg为起始剂量，根据患者的耐受程度进行调整。目前瑞戈非尼以被列入国家医保目录，药物可及性好，是三线治疗很好的临床选择。

虽然药物治疗是结直肠癌重要的治疗措施，但手术治疗是患者获得长期生存的关键所在。刘方奇教授从外科手术治疗的角度出发，以“局部复发直肠癌与手术治疗”为主题进行了学术报告。刘方奇教授介绍，直肠癌的局部复发率已经由既往的20%~30%下降至5%~10%，但局部复发患者若未经规范治疗，预后较差。手术R0切除是患者获得长期生存的关键，围手术期治疗（放疗、化疗等）可提高手术R0切除率及5年生存率。局部复发的结直肠癌患者由于既往接受过手术、放化疗等各种治疗措施，组织结构发生改变，再次手术难度大，并发症发生率高，需全面、准确评估患者分期、分型及手术可切除性，在MDT模式下制定合理的治疗策略。复旦大学附属肿瘤医院对74例复发并接受手术治疗的结直肠癌患者进行数据分析发现，80%患者接受了多学科综合治疗，mOS达到34个月，以无疾病状态（NED）为治疗目标的患者mOS更是达到了46个月。

郝立强教授、项建斌教授、许阳贤教授、刘启志教授在本环节就结直肠癌局部复发的治疗展开了讨论。近年来，随着对保肛治疗的迫切追求，直肠癌局部复发情况有所提升。积极全面评估病情，综合判断，合理选择治疗策略对局部复发患者至关重要。

项建斌教授总结了局部复发患者诊疗的四个重点/难点。其一，局部复发的诊断难。在临床中发现患者可疑局部复发，但无法进行病理学诊断时，应结合影像学、血清学等诸多检验、检查结果综合判断。即便如此，在临床实践中确诊复发仍相对困难。其二，高水平MDT团队难。对于局部复发患者，手术治疗仍是重要的治疗措施之一，但患者手术范围大，并发症风险高，须组建由胃肠外科、泌尿外科、妇科、整形外科等多个手术科室组成的外科手术MDT团队，联合开展手术治疗。其三，术前R0切除判断很重要。由于局部复发患者手术并发症风险较高，判断其是否具备R0切除的条件十分重要。若无R0切除条件，需结合患者风险及获益情况，综合选择治疗策略。其四，侧方型复发患者治疗难。初次手术时对于侧方淋巴结转移的判断和侧方淋巴结清扫对预防局部复发十分关键，应予以重视。

刘启志教授认为，规范的诊疗策略选择及手术操作是降低局部复发最重要的措施，诊断局部复发是诊疗的难点之一，应对复发的定义及诊断标准进行深入探索和细化，指导临床实践。R0切除是提高患者生存率最重要的治疗措施。对于局部复发患者的治疗，可结合复发部位、既往接受的治疗方案等情况综合考虑，首先判断是否可进行R0切除。此外，MDT指导下的综合治疗，也可使部分患者转化，获得手术机会，给患者带来生存的希望。在预防局部复发方面，刘启志教授也强调，侧方淋巴结清扫对于预防侧方型复发非常关键。

新辅助治疗对于提升患者手术获得病理完全缓解（pCR）率具有重要意义。夏凡教授梳理了近年来局部晚期直肠癌新辅助治疗领域研究的最新进展，并指出，近年来临床医师越来越重视对于器官功能的保留，直肠癌新辅助治疗的目标已经从局部控制转变为器官保留。最新研究结果证实，在新辅助治疗阶段，采用放疗同期联合化疗，放化疗后序贯化疗可争取肿瘤的最大退缩。全程新辅助治疗（TNT）提供了全新的新辅助治疗模式，治疗方案的进一步优化和优势患者人群选择需要进一步研究。放化疗联合免疫治疗的新辅助治疗策略探索也取得了较好的结果。此外，在预测新辅助治疗疗效的评估手段方面，近年来也有新的发现。

在讨论环节中，全体专家就TNT的治疗模式展开讨论。大会主席章真教授介绍，从理论上分析，增加放化疗后到手术治疗之前的等待期有助于患者获得肿瘤退缩。欧洲大样本回顾性研究已经证实，13~17周的等待期可以增加pCR率。在2021 CSCO指南里，TNT疗法被指南推荐，且指南推荐可以在等待期增加化疗。通常情况下等待期内可开展至少2个疗程的化疗。等待期内化疗的方案建议在患者可耐受的情况下以联合方案为主。既往研究发现，等待期单药化疗的疗效劣于联合方案化疗。

王湛教授分享了一例BRAF-V600E突变的mCRC患者多线治疗的诊疗经过。患者为28岁男性，因“腹痛6月，发现肝脏多发占位1周”就诊于外院，完善相关检查后，诊断为升结肠癌伴肝、肺转移；BRAF-V600E突变。

患者一线采用双药或三药化疗+贝伐珠单抗治疗后达到部分缓解（PR），9个周期后出现PD。患者癌胚抗原（CEA）明显升高、影像学提示肝转移灶进展。更换为二线治疗，采用FOLFIRI+西妥昔单抗+维莫非尼方案治疗5个周期后，再次达到PR。经MDT评估后，予以肝、肠病灶同期切除。术后继续FOLFIRI+西妥昔单抗+维莫非尼治疗7个周期。随访约3个月时检测ctDNA阳性，但无其他肿瘤进展指标，遂予以卡培他滨+贝伐珠单抗治疗。2周期后，肝脏病灶再次进展。三线治疗采用TACE+西妥昔单抗+维莫非尼治疗。2周期后，患者肝脏病灶仍持续进展。继续更换至四线治疗，基于REGONIVO研究结果，采用瑞戈非尼+纳武利尤单抗联合方案，患者病情稳定，肿瘤逐渐退缩。直至约11个月后，患者影像学提示腹腔及腹膜后淋巴结肿大。于是在五线治疗时给予mFOLFOX6+瑞戈非尼+纳武利尤单抗治疗，患者腹腔及腹膜后淋巴结缩小，血清肿瘤标志物稳定。五线治疗6个月后采用瑞戈非尼+纳武利尤单抗继续维持治疗至今，患者已获得超过3年的生存时间。

章真教授、张颖一教授等多位专家针对该患者的诊疗过程发表看法。张颖一教授高度认可在患者治疗过程中，临床医师对疗效评估和方案选择所做的决策。对于后续治疗，张颖一教授认为患者目前采用瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗，既可兼顾疗效，又可减少联合化疗方案带来的毒副反应，可考虑继续维持治疗。章真教授认为，对于后续患者局部的疾病控制，可考虑与放疗协同治疗。

王凡教授分享了一例晚期结肠癌伴肝肺转移、经治疗后获得较长生存期的患者治疗过程。患者为52岁男性，于2016年7月确诊为乙状结肠癌伴肝转移（cT3-4aNxM1，IV期）。8月行乙状结肠根治术+肝脏肿瘤切除术。术后基因检测为K-RAS外显子2突变型（G13D)，BRAF野生型。予以mFOLFOX6方案化疗12周期。随访4个月后肝、肺均出现转移灶。二线采用FOLFIRI+贝伐珠单抗+立体定向放疗，获得CR。FOLFIRI+贝伐珠单抗共治疗10个周期。随访4个月后，患者肺部及肝脏再次出现转移灶。实施肝转移灶切除术，并对肺部病灶进行立体定向放疗。术后7个月，肝内发现多发转移。经多方考量，结合循证证据及指南推荐，在三线治疗时，采用瑞戈非尼+纳武利尤单抗联合治疗，患者获得PR，并维持治疗近1年。后患者疾病进展，除肝脏及肺部转移灶进展外，还出现了骨转移。于是更换治疗方案，四线治疗给予呋喹替尼+雷替曲塞。治疗3个月后评估病情稳定（SD）。至今年4月疾病进展，予以TAS-102五线治疗，患者至今已生存59个月。

大会主席蔡三军教授、胡志前教授等多位专家基于王凡教授分享的案例进行了讨论。近年来，结直肠癌药物治疗领域不断取得进展，患者在MDT指导下采用局部及全身治疗相结合的诊疗策略，生存期逐渐延长。蔡三军教授特别强调，在结直肠癌患者的全程管理过程中，局部治疗发挥着重要作用。对肿瘤复发及转移的患者，在合适的时机，选择合适的局部治疗措施对延长生存及保证生活质量具有非凡的意义。药物、手术及放疗等多种措施应在以NED为目标的前提下，相互配合。与此同时，作为临床医师，在治疗过程中不应盲目追求生存期的延长，而是应综合考虑患者的经济承受能力、家庭及社会生活等诸多社会心理相关因素，明确告知患者病情，在充分知晓和理解的前提下，指导患者做出合适的治疗选择。

本文审校：陈思宇教授、项建斌教授、刘启志教授