《糖尿病健康指南：综合管理、血糖稳态与监测》

一、糖尿病综合管理

 本文作者:中日友好医院 杨文英 教授

糖尿病综合管理对于患者至关重要，它涵盖了多个方面，共同帮助患者控制病情，提升生活质量。

（一）运动

糖尿病患者进行适当的运动有助于控制病情。适合糖尿病患者的运动有很多，如慢跑、快走、游泳、跳绳、骑自行车、散步、跳广场舞、打太极拳等。患者每次运动时间需要维持在 20~30 分钟为宜，运动时间不宜过长。运动应选择在餐后半小时至 1 小时，比如早餐、晚餐后 1 小时左右。运动项目可选择轻度至中度的耐力运动，运动时要以身上微微出汗、心率不超过理想心率为宜，理想心率 =(220 - 年龄)×70％。例如年龄为 60 岁，则心率不宜超过 112 次 / 分钟。

糖尿病患者出现急性并发症或血糖波动大时，不宜进行运动。当患者出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖等急性并发症，或者糖尿病近期血糖波动水平大，要避免进行运动。建议糖尿病患者在人多的地方进行运动，而且运动时需要随身携带糖果或面包等食物，防止在运动过程中出现低血糖。另外，如果糖尿病患者运动过程中出现头晕、出冷汗、乏力等表现，则需要及时停止运动。除此之外，患者需要在医生的指导下采取合适的运动。

（二）饮食控制

合理饮食是糖尿病综合管理的基础。糖尿病患者应遵循 “控制总体热量、维持膳食平衡” 的原则，在规定热量范围内做到粗粮为主、荤素搭配、少食多餐、清淡饮食，并适量增加优质蛋白的摄入。严格执行 “定时、定量和定餐” 原则，随活动量和血糖控制情况灵活调整进餐时间和进餐量。

饮食控制原则，一是控制总热量，而不是控制主食。主食为主，辅食为辅，零食一把，主食大概 4 - 8 两 / 天，肉食 1 - 3 两 / 天，可以根据不同因素进行调整。二是少量多餐，这样会使血糖波动比较小。三是高纤维饮食，高纤维主要包括蔬菜、粗粮。糖尿病患者吃水果第一是在血糖比较好的时候吃，第二是不要在饭后吃，放在两餐之间比较好，第三不要吃太多太甜。最后就是不动烟酒，抽烟会抽缩血管，增加血液黏稠度，堵塞血管。

（三）药物治疗

如果生活方式干预后血糖控制不满意，需加用药物治疗，包括口服降糖药和注射胰岛素。1 型糖尿病患者须终生使用胰岛素，2 型糖尿病患者先考虑口服药物治疗，特殊情况也需使用胰岛素。

糖尿病的药物治疗，常见药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α - 葡萄糖苷酶抑制剂等。双胍类为治疗 2 型糖尿病的一线药物，可单用或联合其他药物，主要是二甲双胍。磺脲类轻、中度 2 型糖尿病，若在采用饮食和运动治疗后血糖仍控制不理想时，可采用此类药物进行治疗，常用药有格列美脲、格列齐特等。格列奈类主要用于控制餐后高血糖，常用药物有那格列奈、瑞格列奈等。噻唑烷二酮类对于肥胖、胰岛素抵抗明显的 2 型糖尿病患者，可单独使用本品或与其他降糖药物合用，常用药有罗格列酮、吡格列酮等。α - 葡萄糖苷酶抑制剂主要用于控制餐后高血糖，常用药有阿卡波糖、伏格列波糖等。除口服药物外，皮下注射胰岛素亦为控制高血糖的重要手段。糖尿病患者应在医师的指导下遵医嘱用药，不可盲目用药。

（四）血糖监测

自测血糖适用于所有糖尿病患者，特别是使用胰岛素的患者。全面可靠的自测血糖可减少低血糖事件发生，帮助平稳控制血糖。此外，定期到医院进行糖化血红蛋白和静脉血糖等监测项目，以及肝肾功能、血压、血脂等指标检测，必要时进行心电图和眼底检查。

（五）糖尿病教育

糖尿病教育是疾病管理不可或缺的部分，包括基础知识宣教、心理疏导和生活方式指导。能增加患者对疾病的认识，提高主动参与意识，提升对疾病的防控能力，调整心态，正确对待疾病，降低并发症发生率，提高生活质量。

糖尿病的患儿这一个特殊的年龄阶段，导致她对这一个疾病的认知度并不是和大人那样比较明确。所以我们需要通过多学科的团队对糖尿病患儿和她的家庭进行与年龄相应的教育，当诊断糖尿病时整个家庭是特别脆弱的，他们需要一定的支持，这个主要是包括医务工作者的这种支持，父母涉及的范围非常广泛，从全面控制到成长儿童的更多的监管都是必要的。良好的家庭沟通和解决问题的技巧来减少儿童父母的冲突，均与更好的糖尿病控制相关，甚至对青少年来讲父母介入的减少与更差的代谢控制是有关的，糖尿病活动就是类似于夏令营，他是教育儿童和青少年自我管理，建立同伴关系的最好的环境，当糖尿病演变的更复杂的时候对于分担责任的需要也影响到了儿童和父母的关系。

糖尿病教育的重要性既然作为五大原则之一，其作用必然是不可取代的，通过糖尿病教育使糖友们知道：①糖尿病可防可控，糖尿病人群可以像正常人一样生活，要有战胜疾病的决心；②糖尿病是一种慢性疾病，甚至要伴随终身，糖友们要有长期的思想准备；③控制好血糖以及控制好其他危险因素，如血压、血脂、戒烟限酒、控制体重等等，可以极大程度减少糖尿病并发症的发生。糖尿病教育的大致内容主要包括以下几个方面：①明白糖尿病相关基础知识，能够识别及正确处理糖尿病的一些危急重症，如低血糖、糖尿病酮症酸中毒。②糖尿病饮食治疗 — 五驾马车之一，教育糖尿病人群合理的进行饮食治疗，既要控制饮食又要避免营养不良。③适量运动：糖尿病人群运动必不可少，但也需根据自己自身情况进行运动方式和运动量的选择，指导糖友坚持合理运动。④指导糖友合理正确使用降糖药物，其中最重要的是正确使用胰岛素，并了解药物的常见不良反应。⑤协助糖友们调节好情绪。⑥指导糖友们自我监测血糖及做好相关日常护理，做到定期检查、规律检测以最大程度减少糖尿病给糖友们带来的危害。⑦重视糖尿病并发症：糖尿病并发症是糖尿病致死致残的主要原因，了解相关知识，预防并发症的发生，如心血管、肾脏、眼睛、下肢、神经病变等。

糖尿病教育针对的对象有：①一般人群：使越来越多人认识糖尿病及糖尿病的危害，预防糖尿病的发生。②医生、护士以及营养师：对相关医生和护士进行教育培训，造就更多糖尿病专科医生及护士，为糖友们谋福利。③糖尿病家属：家人的支持往往是最好的支持，家属也应当了解相关糖尿病知识，在日常生活中为糖友 “查漏补缺”，提升糖友们战胜疾病的决心。

二、机体自主血糖稳态调控

了解机体自主血糖稳态调控机制，有助于更好地认识糖尿病发病机制和探索治疗方法。

（一）初识血糖稳态自主调节

人体存在一整套精密的血糖调节机制以维持血糖的相对稳定，即血糖稳态。血糖稳态系统由多个参与葡萄糖调控与利用的器官组成，包括大脑、胰岛、肝脏、肠道、肌肉与脂肪等。其中，肝脏、胰腺、肠道是三大血糖调控核心器官，在感知到血糖水平变化后，可自主通过一系列作用对血糖进行调控，而葡萄糖激酶（GK）是血糖调控核心器官发挥作用的 “芯片”。

正常生理状态下，人体血糖在机体各相关器官共同协调下，始终保持在相对稳定的范围内。比如，胰腺在感知到血糖波动后可自主释放胰岛素或胰高糖素；肝脏可储存或释放葡萄糖；肠道可释放肠促胰素。这些机制都能调控机体对葡萄糖的摄取利用以及糖原贮存，都是自主进行的。同时，血糖调控核心器官并非始终在工作，而是需要葡萄糖调定点作为工作的 “开启点”。只有当血糖水平发生达到葡萄糖调定点的变化时，血糖调控核心器官才会 “自主应答”。每条控糖机制的葡萄糖调定点并不一致，不同器官在不同葡萄糖浓度下会启动相应的调控机制。

（二）从血糖稳态看 T2DM 发病机制

糖尿病的发病机制复杂，但血糖失稳态是 T2DM 复杂发病机制的共同特征。T2DM 患者 GK 表达普遍严重降低，造成稳态系统对血糖变化的敏感性降低，血糖升高。

以胰岛 β 细胞为例，正常情况下，随着血液葡萄糖浓度升高，到 β 细胞的葡萄糖调定点的时候，GK 激活，打开了后续一系列反应的大门，促使胰岛素通过胞吐作用释放到细胞外。而 GK 受损后，胰岛 β 细胞对葡萄糖的敏感度降低，胰岛素分泌量下降。同样，正常情况下，GK 能抑制胰岛 α 细胞中胰高糖素释放、促进肠道细胞 GLP - 1 的释放、促进肝细胞内糖原合成，从而降低血糖。但 GK 受损导致 α 细胞胰高血糖素分泌增多，胰岛素、GLP - 1 的释放与肝细胞内糖原合成均减少，出现一系列血糖失稳态表现。

三、血糖监测

血糖监测在糖尿病管理中起着关键作用，能及时发现问题并调整治疗方案。

（一）血糖监测的重要性

1. 及时发现高血糖和低血糖，避免发生严重的并发症。

◦ 糖尿病患者的血糖水平不稳定，可能会出现高血糖或低血糖的情况。高血糖若长期得不到控制，会引发各种慢性并发症，如糖尿病肾病、视网膜病变等；低血糖则可能导致头晕、乏力、心慌甚至昏迷等严重后果。通过血糖监测，患者能够及时了解自己的血糖状况，在出现异常时采取相应措施，避免并发症的发生。

2. 医生可根据监测结果调整治疗方案，达到最佳的血糖控制效果。

◦ 医生需要依据患者的血糖监测数据来评估治疗效果，调整药物剂量、种类或饮食、运动计划。只有通过准确的血糖监测，医生才能制定出最适合患者的个性化治疗方案，确保患者的血糖控制在理想范围内。

3. 患者能更好地了解自己的血糖情况，采取相应措施提高治疗效果。

◦ 患者通过定期监测血糖，可以直观地看到自己的血糖变化趋势。例如，在饮食后、运动前后等不同时间段监测血糖，了解哪些食物、运动对自己的血糖影响较大，从而调整生活方式，提高治疗效果。

4. 良好的血糖控制可减少并发症风险，提高生活质量。

◦ 稳定的血糖水平能够降低糖尿病并发症的发生风险，减少对身体各个器官的损害。患者身体状况良好，生活质量也会相应提高，能够更好地参与工作、社交等活动。

（二）监测血糖的最佳时间

5. 空腹血糖：早晨起床后未进食前测量，了解基础血糖水平。

◦ 经过一夜的禁食，此时测量的血糖值能够反映患者的基础胰岛素分泌水平和前一天晚上的饮食、用药情况。严格来讲，空腹血糖应在过夜禁食 8 - 12 小时后，且于次日早晨 8 点之前采血测量。

6. 餐前血糖：每餐前测量，反映胰岛素分泌和药物疗效。

◦ 餐前血糖可以帮助患者了解自身在未进食状态下的血糖水平，同时也能反映胰岛素分泌情况和药物的疗效。不同餐次的餐前血糖值可能会有所差异，患者可以通过监测餐前血糖来调整餐前药物剂量或饮食计划。

7. 餐后血糖：餐后 2 小时测量，反映餐后血糖波动情况。

◦ 从开始进食算起，2 小时后测量的餐后血糖能够反映患者对食物的消化吸收情况以及胰岛功能。餐后血糖对于评估饮食控制和药物治疗的效果非常重要，患者可以根据餐后血糖值调整饮食结构和运动量。

8. 睡前血糖：睡前测量预防夜间低血糖。

◦ 睡前测量血糖可以帮助患者了解自己在睡前的血糖水平，预防夜间低血糖的发生。尤其是对于使用胰岛素或降糖药物的患者，睡前血糖监测尤为重要。

（三）血糖监测的方法

9. 指尖采血：操作简便，结果准确，但需注意手部清洁和采血部位选择。

◦ 家庭常用的指尖采血检测血糖方法，购买市售的血糖仪后，用配套的针尖刺破手指头，将血液滴在血糖检测试纸上，在血糖仪上即可读取血糖值。虽然这种方法得到的血糖值是近似的，稍有偏差，但可以满足日常血糖监测需求。在进行指尖采血时，要注意手部清洁，避免污染采血部位。同时，应选择手指侧面等合适的采血部位，避免过度挤压。

10. 连续血糖监测（CGM）：能实时提供血糖波动情况，帮助患者和医生更全面地了解血糖控制情况。

◦ 连续血糖监测是通过将一个金属探头植入患者皮下，需要检测血糖时，将检测设备与金属探头配对扫描，即可获得实时血糖。这种方式可以监测动态血糖，为临床的及时诊断和合理治疗提供重要线索。连续血糖监测能够让患者和医生更全面地了解血糖的波动情况，及时发现潜在的问题。

11. 非侵入性血糖监测：目前处于研究阶段，具有无创、便捷的优势，但尚未广泛应用于临床。

◦ 非侵入性血糖监测技术目前正在不断研究和发展中，其具有无创、便捷的特点，无需采血即可检测血糖。虽然这项技术尚未广泛应用于临床，但为未来的血糖监测提供了新的方向和希望。

（四）如何正确进行血糖监测

12. 选择合适的血糖仪，定期校准确保准确性。

◦ 患者在选择血糖仪时，应选择质量可靠、操作简便的产品。同时，要定期对血糖仪进行校准，确保测量结果的准确性。可以按照血糖仪的使用说明书进行校准操作，或者咨询医生、专业人士的建议。

13. 正确操作步骤，包括洗手、消毒、采血等。

◦ 在进行血糖监测时，首先要洗手，保持手部清洁。然后，用酒精对采血部位进行消毒，待酒精挥发干净后再进行采血。采血时应避免过度挤压，以免影响测量结果。不同的血糖仪操作步骤可能会有所差异，患者应严格按照说明书进行操作。

14. 记录血糖数据，建立监测记录本，记录时间、数值及相关情况。

◦ 患者应建立血糖监测记录本，详细记录每次测量的时间、血糖数值以及相关情况，如饮食、运动、用药等。这样可以帮助患者和医生更好地了解血糖变化的规律，为调整治疗方案提供依据。

15. 定期复诊，与医生沟通调整治疗方案。

◦ 患者应定期到医院复诊，将自己的血糖监测记录带给医生，与医生沟通交流。医生会根据患者的血糖情况和其他健康指标，调整治疗方案，确保患者的血糖控制在理想范围内。

（五）血糖监测的注意事项

16. 保持血糖仪和测试条清洁，避免污染。

◦ 血糖仪和测试条应保持清洁，避免受到灰尘、水分等污染。在使用前，要检查血糖仪和测试条是否完好无损，是否在有效期内。使用后，要及时将血糖仪和测试条妥善保存，避免阳光直射和高温环境。

17. 关注血糖波动情况，频繁波动会增加并发症风险。

◦ 患者应密切关注自己的血糖波动情况，了解血糖的变化趋势。如果血糖频繁波动，应及时就医，查找原因并调整治疗方案。频繁的血糖波动会增加糖尿病并发症的发生风险，对患者的健康造成严重影响。

18. 综合考虑其他健康指标，如血压、血脂、体重等。

◦ 糖尿病患者不仅要关注血糖水平，还要综合考虑其他健康指标，如血压、血脂、体重等。这些指标与糖尿病的发展和并发症的发生密切相关。患者应定期进行体检，监测这些指标的变化，采取相应的措施进行控制。