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跟着“国家队”学常见疾病诊疗
急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，易危及生命并需要紧急医疗处置和住院治疗的严重情况。急性心衰临床上多见！本文将基于临床实践，针对急性左心衰的病因诱因、临床表现和诊断分享实用临床经验。
本期作者
北京协和医院心内科 赖晋智
心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数受损的一组复杂临床综合征。
而急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，易危及生命并需要紧急医疗处置和住院治疗的严重情况。
急性心衰临床上多见，是65岁以上患者住院的主要原因之一，约1/3为新发，2/3为慢性心衰急性发作。其院内死亡率为4%～10%，出院后1年死亡率可达25%～30%。
在这当中多数为左心衰，或左心衰合并右心衰，因此本文主要是针对急性左心衰的病因诱因、临床表现和诊断进行说明。
临床实际工作中未及时意识到急性心衰的初期表现导致随后出现严重急性肺水肿发作的例子屡见不鲜，因此深刻认识到常见和不典型的急性心衰临床症状、体征非常重要，尤其对于存在基础心脏病或有诱因的患者则更需警惕。
新发心衰的病因常与心血管存在的基础疾病有关，包括了急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病、急性瓣膜功能障碍、高血压急症、严重心律失常、心包填塞等。当中心肌缺血（30.1%）是引起新发心衰的主要原因之一。
慢性心衰急性失代偿常存在一个或多个诱因，国内数据显示最常见的是感染（45.9%），其次是过度劳累或应激反应（26.0%）（包括情绪激动、饱食及外伤等）及心肌缺血（23.1%）。
而25.9%的患者存在2种或以上的诱因，如老年、合并慢性阻塞性肺疾病患者更容易因感染而诱发心衰。
此外，一些人为处理如冠脉造影前后的水化、房颤射频术中注入低温生理盐水灌注冷却也可能导致容量过多引起急性心衰，值得临床工作中注意。
尽早识别急性心衰很重要，因此除了上述的病因、诱因需要引起警惕外，了解并熟悉典型和不典型临床表现、严密监测临床情况变化是关键。
总的来说，急性心衰临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征，具体叙述如下。
根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸等，查体可能闻及奔马律、肺动脉瓣听诊区P2亢进、双肺干湿啰音、体循环淤血征象。
但早期患者症状不明显时可能仅仅表现为胸闷、乏力不适，同时伴血压升高、呼吸心率略增快，此时临床就要引起警惕以并需要仔细和缺血等其余相关情况进一步鉴别。
突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴有濒死感，呼吸可达30～50 bpm，咳嗽并出现粉红色泡沫痰，心率增快明显，常可闻及奔马律、双肺明显湿啰音和哮鸣音。
一般来说急性肺水肿的临床识别并不困难，但一旦出现提示心衰严重并已经失去早期预防的时机，而此时即刻而有效的治疗、纠正可逆因素显得更为重要。
在血容量充足情况下存在低血压（收缩压＜90 mmHg），并伴有组织低灌注的表现。
这提示心脏收缩、舒张功能已受到严重影响，血流动力学监测呈低排高阻，心排血量不足以维持身体其他脏器灌注。此时除了血压，我们也需要关注和监测尿量、皮温、肤色、意识以及是否存在代谢性酸中毒（pH＜7.35）和血乳酸升高（＞2 mmol/L）以反应全身灌注的状态。
下面表格根据欧洲的共识报告列出了心衰典型、次典型的表现，可供临床参考。
急性心衰是基于存在一系列心衰症状和体征的临床诊断，虽然辅助检查（如利钠肽水平、胸片和超声心动图）通常是支持性的，但不能根据单个症状、体征或检查结果做出诊断。因此临床上将疑似患者进行分类最为简单。
无论有无心衰既往史，诊断概率都很高。
有既往心衰病史，这类患者出现劳力性呼吸困难和液体潴留证据（如外周性水肿证据）时，急性心衰可能性非常大。
无心衰既往史，这类患者出现新发端坐呼吸、颈静脉压升高、肺水肿。
典型胸片表现，且无发热时，急性心衰可能性非常大。
有心脏疾病、心脏危险因素（如已知冠状动脉疾病、瓣膜病、高血压或糖尿病）但无心衰既往史，或有心电图异常（如房颤、左室肥厚或缺血证据），以及颈静脉压升高不明确且无肺水肿证据的患者出现呼吸困难时，存在急性心衰的可能性为中度。此时检测血清利钠肽、超声心动图可能有帮助。
无心脏病证据（包括心电图正常）且呼吸困难有其他原因[如慢性阻塞性肺疾病（COPD）]的患者，急性心衰的概率小。
此时应评估并治疗呼吸困难的其他病因。如果仍怀疑急性心衰，需要进一步利钠肽、超声心动图的检查。
上述描述是对心衰临床表现进行考量以及评估可能性，具体急性心衰的诊断流程我们可以参照国内指南的建议。
图1 急性心衰诊断流程图
当然，在诊断急性心衰的同时我们还需要进一步对于病情进行评估，根据淤血（湿/干）和外周组织灌注（暖/冷）情况进行分型（如下表），低血压性急性心衰预后差。
早期识别急性心衰并及早治疗能够改善患者预后；同时，也建议对所有患者进行临床评估以识别心衰的危险因素（包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等），通过控制危险因素有助于预防或延缓心衰的发生。对于急性心衰临床表现和诊断的再认识以及危险因素等细节的关注，需要我们高度重视。
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