200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
特发性肺纤维化（IPF）是一种好发于中老年人且病因不明的慢性、进展性、纤维化性间质性肺炎[1]，其特征是肺功能逐渐下降，呼吸系统症状恶化，最终因呼吸衰竭或相关合并症加重导致死亡[2]。放射学和组织病理学特征主要表现为普通型间质性肺炎（UIP）[1]。近年来IPF全球疾病负担呈明显上升趋势，亚洲人群的发病率大约为3-13/10万，患病率大约为5-40/10万 [3]。IPF患者从诊断开始中位生存期仅2~3年[4]，5年生存率为20%[5]，目前治疗方法有限，预后差[1]。本文基于国内外最新的临床实践指南、共识，以及研究进展，全面梳理了IPF自然病程、筛查、诊断、治疗和随访监测的临床管理过程，旨在为临床医生对IPF疾病的全程管理提供参考。
解放军总医院呼吸与危重症医学部主任医师，医学博士
擅长间质性肺疾病、呼吸系统感染性疾病的诊治
中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会委员
中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会间质性肺疾病多学科诊治专家委员会委员
中国人民解放军呼吸内科学专业委员会间质病学组成员
中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员
Thorax中文版间质性肺疾病版块编委
《国际呼吸杂志》审稿专家
IPF是一种慢性进展性疾病，其自然病程存在个体差异，疾病进展的速度不可预测。大多数IPF患者的肺功能在数年内逐渐恶化，少数患者肺功能维持稳定或者快速下降[3,6]（图1）。
图1. IPF的自然病程示意图[6]
IPF症状出现和诊断之间存在明显的延迟，中位时间为1-2年。在疾病早期，劳力性呼吸困难或运动耐量降低可能是唯一的症状，并且常常被错误地归因于年龄增长或身体条件下降。由于这些症状的非特异性，患者可能被误诊为其他心肺疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭等[3]。因此，对于存在不明原因的慢性呼吸困难和/或咳嗽的中老年患者，应考虑IPF的可能[7]。
IPF的临床表现：发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。起病隐匿,主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音(velcro音)，超过半数可见杵状指(趾)。终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象[8]。胸部听诊时，双侧吸气末爆裂音是IPF的早期征兆，临床医生应当注意[7]。
尽管IPF被认为是一种病因不明的疾病，但多种遗传和环境因素参与了其发病机制(表1)。肺纤维化家族史是疾病发展和预后不良的重要危险因素。罕见和常见的遗传变异都会导致IPF易感性增加。与IPF相关的非遗传危险因素包括年龄较大、男性、吸烟、环境和职业暴露等[3]。
此外，慢性病毒感染可能是IPF的病因之一，尤其是EB病毒和丙型肝炎病毒。合并症如胃食管反流可增加误吸的发生，也是导致IPF发病的危险因素之一[6]。
表1. IPF的危险因素[3]
X线检查虽可作为IPF广泛筛查方法，但其鉴别诊断效能较低。HRCT和常规CT诊断IPF的准确率明显高于X线检查。HRCT诊断IPF准确率约为85%，明显高于常规CT诊断准确率，其灵敏度和特异度也更高，但其射线辐射剂量也相应增加，因此临床实际应用中，常规CT可作为普遍筛查手段，对拟诊为IPF的患者联合HRCT确诊[9]。对于有呼吸道症状或体检异常的个体，存在危险因素的个体，应完成肺功能检查和HRCT检查[3]。
IPF的诊断需综合临床、影像学和组织病理学等结果进行多学科讨论。临床上年龄>60 岁，双肺底出现吸气相爆裂音，胸部 X 线或胸部 CT 上出现无法解释的双侧肺纤维化的患者怀疑为IPF[3]。
临床检查：IPF的临床诊断过程采用排除法，需要排除已知引起ILD的全身性疾病或暴露因素，如结缔组织病、药物毒性、工作和家庭中的环境因素[3]，进行全面的病史采集、体格检查、肺功能和实验室检查[10]。血清学检测可以帮助排除结缔组织病, 基础检查包括一般的自身免疫和炎症标志物筛查(通过免疫荧光检测的抗核抗体[ANA]、C反应蛋白[CRP]、血沉[ESR])、类风湿关节炎相关自身抗体(环瓜氨酸肽[CCP]、类风湿因子[RF])和筛查肌炎的肌酶(肌酸激酶[CK]、醛缩酶、肌红蛋白)[3]。
影像学检查：胸部HRCT是诊断IPF的必要手段[8]，所有怀疑IPF的患者均应接受HRCT检查[3]。HRCT确定的影像学类型分为“UIP”、“很可能UIP”、“不确定UIP”和“其他诊断”四种类型（表2）[1]。UIP 和很可能 UIP 诊断路径相似，对于 HRCT 上显示“很可能 UIP” 类型并具有高危因素（例如：年龄≥60 岁，男性，吸烟）的患者, 在经过多学科讨论后无需再进行肺活检即可做出IPF 的诊断（图2）[1]。当HRCT显示“不确定UIP”或提示其他诊断时，进一步的诊断检查包括支气管肺泡灌洗液(BAL)的细胞分类、外科肺活检或经支气管镜冷冻肺活检，但这些操作应在并发症风险可接受的患者中进行，并且检测结果有望影响治疗[3]。
表2.IPF的HRCT类型[1]
图2. IPF的诊断路径示意图[1]
组织病理学检查：2022年最新的成人 IPF 和进展性肺纤维化（PPF）临床实践指南[11](以下简称指南)分为“UIP”“很可能 UIP”“不确定 UIP 或未进行活检”和“其他诊断”四种类型。结合组织病理学分型和 HRCT 分型设定了新的诊断组合（表3），指南[11]强调：由有经验的专家操作TBLC获取肺组织、并请有经验的病理专家解读时，经支气管冷冻肺活检（TBLC）可能是一个可替代外科肺活检（SLB）的合理选择。
表3. 基于HRCT和组织病理的IPF诊断[1]
IPF的治疗包括药物（尼达尼布和吡非尼酮）和非药物(氧疗和/或肺康复)治疗（图3），患者应评估和治疗现有的合并症，包括肺动脉高压、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停和肺癌等。患者可能受益于姑息治疗，以帮助控制症状(咳嗽、呼吸困难和/或焦虑等)。死亡风险增加的患者应在诊断时进行肺移植评估[11]。
另外，指南[11]建议无需常规应用抗酸剂治疗IPF患者，证据表明，抗酸药物的应用与否对疾病的进展、肺功能、不良反应及死亡均无显著影响。对于具有胃食管反流症状的IPF患者，不建议进行抗反流手术。
无论治疗情况如何，监测疾病进展都很重要。定期监测以评估症状恶化、生理参数(即FVC和/或DLCO下降)和/或放射学特征为临床管理提供指导，包括及时发现需要考虑额外治疗的并发症和合并症、制定晚期护理计划，以及及时转入临床试验和为合适的患者进行肺移植[3]。
指南[11]建议应每4-6个月或更频繁地对患者进行疾病进展评估。急性加重可用糖皮质激素治疗。IPF患者出现呼吸衰竭时，一般不推荐机械通气，除非即将接受肺移植。
图3. IPF患者的临床管理路径[1]
在过去的二十年中，尽管对IPF的认识和治疗取得了实质性进展，但IPF仍然是一种慢性、进展性、致死性肺部疾病。未来希望能够更早期、准确地诊断IPF，减少侵入性手术和干预。目前可用的抗纤维化药物减缓了IPF患者的疾病进展，未来的研究方向是找到新的稳定或逆转纤维化过程的治疗方法，进一步改变IPF的自然病程，此外，更好地发现和管理合并症，改变生活方式，都将更好地延长IPF患者的生存。
参考文献：
1.王美华, 等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2022;21(6):381-5.
2.Lederer DJ, et al. N Engl J Med. 2018;378(19):1811-1823.
3.Podolanczuk AJ, et al. Eur Respir J. 2023 Apr 20;61(4):2200957.
4.特发性肺纤维化急性加重诊断和治疗中国专家共识. 中华医学杂志. 2019;99(26):2014-23.
5.Provencher DM, et al. JAAPA. 2018 Sep;31(9):21-26.
6. 特发性肺纤维化诊治循证指南(摘译本). 中华结核呼吸杂志. 2011;34(7):486-90.
7.Quinn C, et al. Multidiscip Respir Med. 2019 Dec 2;14:35.
8.特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志. 2016;39(6):427-32.
9.万莉莉, 等. 中国CT和MRI杂志. 2021;19(11):70-71.
10.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6)_788-824.
11.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18-e47.
审批编号：SC-CN-14084
有效期至：2025年10月29日
仅供相关医药专业人士进行医学科学交流
↓↓↓
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017