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多项研究显示，血脂异常是冠心病患者冠状动脉病变支数的主要影响因素之一[1]。国内外指南指明：多支病变患者风险高，目标应更为严格。LDL-C水平与动脉粥样硬化进展存在线性关系，结合《中国血脂管理指南（2023年）》应进一步细化降脂达标策略[2]。
本期我们有幸邀请到中国医科大学附属盛京医院张新忠医师为我们分享1例动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危患者血脂长期管理病例，该名患者8年期间行3次介入治疗，血脂长期不达标，先后尝试多种降脂药物，包括他汀、依折麦布以及PCSK9单抗。同时，我们有幸邀请中国医科大学附属盛京医院庞文跃教授对此病例进行深入剖析与点评，让我们一起探讨ASCVD患者血脂长期管理新策略。
张新忠 医师
中国医科大学附属盛京医院
中国医科大学附属盛京医院
医学硕士，心内科主治医师
擅长临床高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病的治疗，在冠心病及心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）介入治疗方面有一定的专长
张新忠医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，64岁。
主诉：间断胸闷气短8年。
简要病史：患者8年前无明显诱因出现胸闷气短，无胸痛大汗，无心慌，遂就诊于当地医院诊断为冠心病。患者完善相关检查后于2016年1月北京某医院行“冠状动脉支架置入手术”，置入支架4枚。半年后患者再次出现胸闷气短症状，于我院就诊。
既往史：糖尿病病史20年，平时日三次服用二甲双胍、阿卡波糖片控制血糖，空腹血糖可控制在6 mmol/L，餐后血糖未测；否认高血压病史；否认脑卒中等其他慢性病病史。
个人史：无特殊。
家族史：父亲、母亲有糖尿病病史。
辅助检查
（1）体格检查：无特殊。
（2）心电图检查：窦性心律，正常心电图。
（3）心脏彩超：主动脉瓣退行性病变，左室舒张功能减低，静息状态下左室整体收缩功能正常。
（4）实验室检查：TC 3.62 mmol/L，LDL-C 2.44 mmol/L。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛），2、冠状动脉支架植入术后状态，3、2型糖尿病，4、高胆固醇血症。
治疗经过
2016年冠脉造影：
(1) LM前三叉分叉支架，LCX远端支架均通畅，中间支、OM开口重度狭窄；
(2) LAD支架覆盖D1开口，分支开口可见重度狭窄；
(3) RCA远段50%-60%狭窄，不需要介入处理。
出院药物：阿托伐他汀20 mg+依折麦布10 mg降脂治疗。
2017年5月患者因胸闷气短较前加重于当地医院复查造影发现LCX支架内再狭窄，再次到我院治疗：
LCX开口支架内重度狭窄；先应用2.5*15 mm球囊扩张LCX开口，然后应用Cuttingballoon 3.0 mm*10 mm反复扩张病变；最后应用3.0*20 mm药物球囊扩张病变处。
2017年血脂情况：TC 4.04 mmol/L，LDL-C 2.73 mmol/L。
继续阿托伐他汀20 mg+依折麦布10 mg降脂方案。
2018年7月、2019年12月患者因胸闷不适两次住院造影检查，因冠脉病变无明显进展，未行进一步介入治疗。
2019年6月患者门诊复查LDL-C 2.39 mmol/L，后开始应用依洛尤单抗140 mg每两周一次皮下注射。
2019年12月血脂情况：TC 1.61 mmol/L，LDL-C 0.36 mmol/L。
2022年6月患者胸闷胸痛发作再次入院，入院后完善冠脉造影：
(1) 前三叉支架通畅，中间支闭塞，OM、D1开口重度狭窄；
(2) RCA远段60%-70%狭窄，较前略有进展；
(3) PCI：LCX-OM置入2.75*26支架，D1开口应用3.0*20药物球囊处理。
2022年6月血脂情况：LDL-C 1.31 mmol/L，较3年前明显反弹。
患者于2023年10月将依洛尤单抗140 mg更换为英克司兰钠注射液284 mg，2024年1月注射第二针，2024年7月份注射第三针。
2024年1月复查血脂：TC 1.84 mmol/L，LDL-C 0.81mmol/L。
患者血脂变化趋势图（LDL-C）
专家简介
庞文跃 教授
中国医科大学附属盛京医院
中国医科大学附属盛京医院心内科副主任、第三心内病房主任
教授，医学博士，硕士研究生导师
兼任卫健委冠脉介入培训导师
中华医学会心血管委员会先心病学组委员
卫健委海峡两岸医药卫生交流协会心血管学会委员
中国老年学会心脑学会常委
中国中医药学会心血管介入委员会常委
辽宁省心血管委员会委员
辽宁省介入质控委员会委员等职
本次分享的病例患者为64岁男性，患者8年前无明显诱因出现胸闷气短，2016年1月北京某医院行冠状动脉支架置入手术，置入支架4枚。然而，患者半年后再次出现胸闷气短症状，遂来我院就诊。于2016年8月再行支架及药物球囊治疗。出院后，患者采用阿托伐他汀20 mg+依折麦布10 mg药物方案降脂。然而患者血脂水平不达标，2019年6月开始联合应用依洛尤单抗140 mg，同年12月复查血脂LDL-C仅有0.36 mmol/L，降脂效果显著。
然而，2022年6月患者胸闷胸痛发作再次入院，完善相关检查，血脂略有回升，冠脉D1及OM较粗大且存在严重狭窄，遂再次对患者进行介入治疗。结合患者既往病史，该患者2019年6月以来持续应用PCSK9单抗治疗，此次检查LDL-C水平反弹，可能是长期注射产生中和抗体。此外，依洛尤单抗每两周注射一次，注射频率相对频繁，不利于患者依从性。治疗期间，患者LDL-C水平波动大、变异性强也可能是导致ASCVD事件的重要原因。因此，2023年10月患者降脂药物方案替换为他汀联合英克司兰。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降低PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，这种作用机制与常规的PCSK9单抗有所不同，并且siRNA主要在肝细胞内发挥作用，理论上受到血浆抗药物抗体（ADA）的影响更小。此外，英克司兰推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次，它可以单独使用或与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用。在循证方面，多项大型临床研究证实，英克司兰两针治疗后，即可实现超过50%的LDL-C降幅，且在长达4年的随访中疗效长久平稳，同时安全性和耐受性良好[3-8]。
本病例中，英克司兰接力PCSK9单抗，进一步降低了LDL-C水平，减少注射次数，也避免了LDL-C水平波动，达到强效、稳定、持续、安全地控制LDL-C水平。然而，目前临床对PCSK9小干扰RNA抑制剂的认识还不足，仍然需要更多的临床实践积累应用经验，相信未来英克司兰会随着临床应用的普及造福更多患者。
参考文献：
1. 吴明华. 中国医药科学,2024,14(10):128-131.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
3. Scherer N, et al. J Clin Pharmacol. 2017 Jul;57(7):846-854.
4. Weng Y, et al. Biotechnol Adv. 2019; 37(5): 801-825.8.
5. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
6. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
7. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
8. Ray KK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023; 11(2): 109-119.
审批码LEQ0033305-77376，有效期为2024-11-04至2025-11-03，资料过期，视同作废
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