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2022年7月7~9日，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会主办、复旦大学附属中山医院承办的中国医药教育协会感染疾病专业委员会第八届学术大会采取线上形式召开。本次大会以“合作共赢，面向未来”为主题，对当前感染病诊治及防控领域热点、难点问题以及最新研究进展进行了充分沟通与交流。

在7月9日的重症感染会场，首都医科大学附属北京朝阳医院童朝晖教授以“重症肺炎经验抗感染之我见”为题进行了精彩汇报！

童朝晖教授介绍，重症肺炎是感染性疾病患者死亡最常见的原因之一，在临床工作中，遇到重症肺炎患者时，应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，并在抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。童教授通过4个病例向大家分享了他对于重症肺炎的临床诊疗思路。

IDSC2022|童朝晖教授：重症肺炎经验抗感染之我见（上）

03

肾病综合征合并肺炎

40岁男性，主诉 发热伴咳嗽咳痰10天，加重伴憋气1天。

现病史 患者于10天前无诱因出现发热，T_max39℃，伴咽痛、咳嗽、咳痰，物理降温后体温可降至正常。6天前患者再次发热，体温最高可达39.5℃，伴有鼻腔内疱疹、乏力头晕、咳嗽、咳痰，抗感染以及祛痰退热等对症处理后，症状未见明显好转。1天前患者咳嗽、咳痰症状加重，咳嗽较前剧烈，且痰为黄脓痰，伴憋气症状，于当地医院ICU予文丘里面罩吸氧（具体吸氧浓度不详），安静时SPO₂可维持95%，稍活动后降至70%左右。

既往史 20余年前诊断为“乙肝病毒携带者”，无病毒复制，未予特殊治疗。3个月前因“双下肢浮肿3月余”就诊于外院。行肾穿刺活检提示诊断为“肾病综合征”“乙肝相关性肾炎”，开始予以甲泼尼龙48 mg/d（每月减量8 mg）、环孢素300 mg/d口服，同时予恩替卡韦0.5 mg/d抗乙肝病毒治疗，后甲泼尼龙减量为28 mg/d,环孢素为150 mg/d，期间双下肢水肿症状缓解，24小时尿蛋白及白蛋白定量检测较前变化量具体不详，6天前因发热已停用环孢素。

个人史 饮酒20年，以饮用白酒为主，平均3两/d，已戒酒半年；吸烟10年，平均10支/d，已戒烟2年。

查体 T36.8℃，血压113/69mmHg，双肺叩诊呈轻音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率83次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大，无双下肢水肿。

辅助检查 血常规（外院2017-7-24）WBC 7.5×10⁹/L，NE%90.5%，L 7.6%，HGB 110 g/L，PLT 181×10⁹/L;胸部CT （图5，07-26）示双肺弥漫性病变，有坠积性改变。

图5 07月26胸部CT

当地医院先后予以头孢孟多 2g q8h、头孢哌酮舒巴坦钠 2g q12h抗感染共5天，盐酸莫西沙星0.4g qd+美罗培南1g q8h+卡泊芬净 50mg qd治疗共1天。

通过患者临床表现、肾病综合征病史、实验室检查（WBC、PCT均不高，G试验及GM试验均高）及胸部影像学结果，初步判断患者存在真菌或者病毒感染，经验性治疗方案中加入了磺胺甲噁唑药物。后续在患者痰培养结果为肺孢子菌（PC）和巨细胞病毒（CMV），经过治疗，患者好转（图6，胸部CT 8月14日）出院。

图6 8月14日胸部CT

童朝晖教授介绍，肺孢子菌肺炎（PCP）患者胸部X线（图7）表现为双肺弥漫性实质和（或）间质浸润，由肺门向外扩展，有明显的融合趋势，病变主要分布在肺门周围，而肺尖和肺底很少累及。典型的胸部X线表现为双肺弥漫性点状或毛玻璃模糊影，值得注意的是，PCP早期胸部X线检查中10%~20%患者无异常改变。高分辨率（HR）CT的典型改变（图7）是双肺毛玻璃样阴影（GGO），多呈中心性分布，但也可呈马赛克样图像或更加弥散性的表现，既往文献报道，多以肺上叶病变为主，边界清楚。

图7

对于存在基础疾病且长期使用免疫抑制剂的患者，在出现不明原因发热、干咳、进行性呼吸困难、肺部影像学检查符合间质性肺炎时，应考虑PCP。临床上一旦疑诊PCP，应马上启动经验性治疗。

巨细胞病毒（CMV）肺炎胸部X线以细小网格影及小结节影为主要表现得间质性肺炎的表现，胸部CT表现为GGO、直径＜1cm的小结节影（图8），缺乏大的结节影及有支气管充气征的实变阴影。

图8

童朝晖教授指出，临床中存在混合感染的肺炎患者比较常见，遇到具有免疫基础疾病、长期使用激素或免疫抑制剂、器官移植、肿瘤放化疗等相关患者，一定要警惕真菌、病毒所致的肺炎。

04

病毒性肺炎合并细菌、真菌感染

童朝晖教授介绍，随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。相关研究表明，CAP中病毒检出率为2%~35%，主要包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、副流感病毒1型、2型和3型等，病毒检测阳性患者也可合并细菌或者非典型病原体感染。

男性，38岁。主诉受凉后咽痛1周，咳嗽、咳痰伴喘息1天。

现病史 患者1周前受凉后出现咽痛，伴头晕头痛，自觉周身肌肉酸痛、乏力，无恶心呕吐，自服感冒清颗粒，周身疼痛缓解，仍觉乏力，4天前夜间出现咳嗽、咳痰，为黄色黏稠痰液，量不多，自觉无异味。于外院口服克拉霉素无环节，1天前出现寒战、高热，T_max 38.9℃，急诊予“头孢唑肟、莫西沙星、喜炎平”抗感染治疗。患者自发病来近3天出现腹泻、水样便，今日尿量明显减少，体重下降3kg。

查体 T 39℃， P 118次/分， R22 次/分 ，BP  123/90mmHg；双肺可闻及散在湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

辅助检查 生化检查示K+3.35 mmol/L，Na+128.7 mmol/L ，AST 90 U/L，ALT 115 U/L ，TBIL 84.3 μmol/L，DBIL 36μmol/L;血气分析（未吸氧）pH 7.50， PaO₂ 58.9 mmHg ，PaCO₂ 23.7mmHg ;血常规 WBC 8.05×109/L，HGB 156g/L，PLT 142×109/L，PCT 26.35 ng/ml；G试验42.71 pg/ml；GM 0.66 ng/ml，BALF GM 2.31 ng/ml 。

腹部超声示胆囊结石，脂肪肝。

胸部CT （图9，1月31日）示双肺存在实变影。

支气管镜下（图10）可见大量黄白色分泌物附着于气管壁，触之易出血。

图9

图10

结合患者的临床症状、实验室检查、胸部CT及支气管相关检查结果，考虑患者为CAP，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠+莫西沙星+奥司他韦+伏立康唑的经验性治疗方案。后续患者的痰及BALF培养均为肺炎链球菌、烟曲霉，同时BALF核酸检测结果为乙型流感病毒。该患者治疗后好转出院。

童朝晖教授指出，该患者既往没有基础疾病，也没有免疫抑制剂用药史，但却同时存在三种病原体感染，这需要呼吸科医生提高警惕。在没有准确病原学结果时，影像学表现是我们经验性治疗的重要依据。如果影像学表现为大的团块影（图11），一定要明确是否有糖尿病及其酮症酸中毒等相关疾病，要怀疑患者是否存在毛霉菌感染。

图11

肺毛霉病胸部CT表现呈多样性,好发于肺上叶，表现为进展迅速的肺叶、肺段实变常伴多发厚壁空洞形成；单发或者多发结节影或浸润影;可有晕轮征、袖套征、新月征、反晕轮征；偶有胸腔积液、肺门淋巴结肿大和肺不张。胸部CT在疾病的发展过程中可呈现出不同的变化。有研究显示，肺毛霉病患者的胸部CT动态变化和组织病理改变相关，早期的胸部 CT最常表现为结节状(≤3 cm)、团块状(>3 cm)或融合病灶，90%可有晕轮征。随着治疗进行和中性粒细胞数恢复, CT也相应出现形态学改变,87%可出现反晕轮征、中心坏死及新月征。童朝晖教授介绍，图12A为晕轮征，出现此影像学改变需要怀疑患者是否存在真菌感染；图12B为非特异性实变，感染1周左右可能出现该影像学表现；图12C为新月征，感染2周左右可能出现该影像学表现；图13为反晕轮征（造血干细胞移植后患者感染肺毛霉菌，磨玻璃影1周后变成反晕轮征）。

图12（从左至右，A、B、C）

图13

童朝晖教授对肺念珠菌病的影像学进行介绍指出，其影像学表现多种多样，无特异性。支气管炎型表现为肺纹理增粗而模糊，可伴有肺门淋巴结增大；肺炎型可以见两侧中下肺斑点状、不规则片状或融合成广泛的实变阴影（图14），也可以表现为慢性孤立性或多发性结节病灶（图15，血行播散引起）。肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，也可伴肺门淋巴结增大。图16是隐球菌感染所致的左下肺局限性病灶。

图14

图15

图16

总结

童朝晖教授最后总结道，临床中遇到重症肺炎患者，进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查后，要积极进行经验性治疗。没有明确病原体的情况下，结合患者的发病诱因、临床表现、基础疾病、用药史以及实验室检查、胸部影像学等多方面综合判断是我们经验性治疗的基础，以此作为抗感染治疗的方向；如果患者的病原学检查结果与我们经验性治疗方向不一致，但是患者的病情在好转，仍旧以经验性治疗为主，如果患者病情未见好转，要及时调整治疗方案。