“早期”是扭转CKM疾病进程的黄金窗口。

“早期共病共管”理念的灵魂在于“早”。这个“早”字，是决定患者长期预后的分水岭。在CKM的漫长自然病程中，存在一个可干预的“黄金窗口期”。一旦错过这个窗口，当患者出现显著的临床症状或eGFR大幅下降时，往往意味着心肾靶器官已经发生了难以逆转的损害，治疗将变得更为复杂和被动。

将“早”字落到实处，关键在于将系统性的筛查深度嵌入内分泌科的日常诊疗常规。我们强调，对于所有糖尿病患者，不应满足于血糖、血压的监测，必须将尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR） 提升到与血糖、血压同等重要的核心地位，进行规律性筛查。UACR≥30 mg/g（微量白蛋白尿）是一个极其关键的警报信号，它标志着肾脏和血管内皮已出现早期损伤，心血管事件和肾病进展的风险已显著攀升。此时立即启动干预，其价值远胜于等到大量蛋白尿出现。在微量白蛋白尿阶段，肾脏的病理改变尚有一定可逆性，积极干预不仅可能延缓进展，甚至有望实现蛋白尿的转阴，从而为患者赢得十年甚至更长的免于透析、免于心衰住院的宝贵时间。这种“早期”的价值，无论对患者个人生活质量，还是对整个社会的医疗资源节约，都具有不可估量的意义。

多机制联合治疗是实现“共管”的基石。

“共管”意味着要超越传统的“阶梯式治疗”旧模式（即一种药物失败后再加用另一种），转而拥抱“早期联合、多靶点协同”的新策略。CKM的病理机制复杂，涉及血流动力学紊乱、代谢异常以及贯穿始终的炎症与纤维化等多条通路。因此，单打独斗的药物治疗难以有效遏制其进展。

现代CKM管理要求我们，应基于对疾病多重驱动机制的理解，尽早启用作用机制互补的联合治疗方案。近年来，SGLT2抑制剂和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）等新型药物的循证证据，为我们提供了强大的武器。SGLT2抑制剂通过改善代谢和肾脏血流动力学带来心肾获益；而非奈利酮则精准靶向盐皮质激素受体（MR）的过度活化，直接对抗其驱动的炎症和纤维化这一核心病理过程。最新发布的CONFIDENCE研究证实，在早期T2D相关CKD患者中，非奈利酮与SGLT2抑制剂恩格列净同步起始联合治疗，可在2周内快速降低UACR超过30%，6个月时降幅高达52%，展现出“1+1>2”的协同效应，且安全性良好。这为我们在“第一关口”就为患者制定积极、优化的联合方案提供了高级别证据，使得“早期共病共管”有了坚实的武器支撑。

构建“筛查-干预-管理”一体化闭环

理念的落地需要清晰的路径。我们将CKM的日常管理凝练为可执行的“四个一”工程，确保“早期共病共管”不是一句空话。

“一表筛查” 是起点。制定标准化的CKM风险评估表，囊括BMI、血压、UACR、eGFR等核心指标，并将其作为内分泌门诊的常规动作，确保不遗漏任何高风险患者。

“一方干预” 是关键。制定目标导向的综合处方，目标不仅是血糖达标，更是“UACR降低≥30%”、“血压<130/80”等心肾硬终点。优先组合选用SGLT2i、GLP-1RA、非奈利酮等具有明确心肾代谢多重获益的药物，直击疾病的多重机制。

“一网联动” 是延伸。构建“医院-社区-家庭”三级管理网络。内分泌科医生作为“队长”制定核心方案，社区医生作为“守门员”负责日常执行与监测，患者通过智能设备参与自我管理，实现数据共享与异常预警，形成无缝隙的全程管理生态。

“一笔核算” 是可持续的保障。通过卫生经济学分析可见，早期干预虽有小额投入，但能大幅降低晚期心衰、透析等巨额医疗花费。这笔“经济账”让患者、医保和医疗机构都能从价值医疗中获益，是推动模式可持续发展的内在动力。

打造以患者为中心的CKM协同管理生态.

“早期共病共管”理念的落地，不仅需要临床诊疗模式的转变，更需要构建一个完整的医疗管理生态系统。这个系统应当以患者为中心，实现不同医疗机构、不同专业科室之间的无缝衔接。

首先，要建立标准化的CKM分级诊疗路径。我们正在推动建立“社区筛查-医院诊疗-家庭管理”的三级网络。在社区层面，通过对高血压、糖尿病患者进行UACR常规筛查，实现早期发现；在医院层面，内分泌科作为管理中心，根据患者具体情况启动多学科会诊；在家庭层面，通过智能穿戴设备和远程监测系统，实现治疗效果的实时跟踪。这种分级诊疗体系既能够实现医疗资源的合理配置，又能确保患者得到连续性的照护。

其次，要开发智能化的CKM管理平台。我们正在试点运行一个集成了风险评估、治疗方案推荐、随访提醒等功能的信息系统。该系统能够自动分析患者的检查指标，根据预设算法给出风险分级和治疗建议，大大提高了诊疗的规范性和效率。同时，平台还建立了医生与患者之间的直接沟通渠道，确保治疗方案得到有效执行。

CKM管理的未来发展方向。

尽管CKM管理理念已得到广泛认同，但在实践过程中仍面临诸多挑战。首先是医疗资源的区域性不平衡，基层医疗机构在CKD早期筛查和诊断能力方面存在明显不足。其次是医保支付政策需要进一步优化，以支持联合治疗和长期管理模式的开展。此外，患者对疾病的认知度和治疗依从性也有待提高。

面对这些挑战，我们需要从多个层面进行突破。在政策层面，建议将UACR检测纳入糖尿病患者的常规体检项目，并推动相关药物纳入医保报销范围。在医疗教育层面，需要加强对基层医生的培训，提升其CKM管理能力。在患者教育层面，要开发更有效的健康教育材料，帮助患者理解早期干预的重要性。

展望未来，CKM管理将朝着更加精准化、个性化的方向发展。随着基因检测、生物标志物等新技术的发展，我们有望实现对患者风险的更精准分层，从而制定更有针对性的治疗方案。同时，人工智能和大数据技术的应用，将帮助我们更好地预测疾病进展，优化治疗策略。

CKM管理模式的临床实践成果。

我院内分泌科作为CKM管理的“第一关口”，已经在这一领域进行了积极探索。我们建立了一套完整的CKM患者管理流程，包括标准化筛查、风险评估、个体化治疗和长期随访等环节。

在实践中，我们发现早期联合治疗带来了显著的临床获益。以一位52岁的男性2型糖尿病患者为例，其初诊时HbA1c 7.8%，UACR 45mg/g，eGFR 88ml/min/1.73m²。我们为其制定了包含SGLT2抑制剂和非奈利酮的联合治疗方案。治疗3个月后，患者UACR降至28mg/g，血压和血糖控制也达到理想水平。这个案例充分证明了早期干预的重要性。

截至目前，我们已管理超过500例CKM患者的数据显示，实施系统化管理后，患者的心血管事件发生率降低了35%，肾功能进展速度明显延缓。这些实实在在的成果，坚定了我们继续推进CKM管理模式的信心。