作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 黄峻

HFrEF四联方案的形成和认定

包括心衰的新药物，目前共有4类药物能够降低心衰患者死亡率：肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂[包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及新药ARNI]、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和SGLT2i。每种药物降低心衰死亡率的作用大致相仿。40多年来，心衰患者的每年死亡率从约50%大幅降低至10%~15%，主要就源于这4类药物的共同和疗效相仿的贡献，这也是心衰四联方案的由来。

在2022美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心力衰竭学会（ACC/AHA/HFSA）心衰管理指南中，对于HFrEF和NYHA Ⅱ~Ⅲ级有症状的患者，推荐应用ARNI，以降低其发病率和病死率；对于既往或现在有症状的慢性HFrEF患者，如ARNI不适用，ACEI应用也有益于降低心衰发病率和病死率；对于既往和现在有症状的慢性HFrEF患者，如因咳嗽或血管性水肿而不耐受ACEI，且不耐受ARNI，可推荐应用ARB，以降低发病率和病死率；对于慢性有症状的HFrEF、NYHA Ⅱ~Ⅲ级患者，即便可耐受ACEI或ARB，也还是推荐替换为ARNI，以进一步降低发病率和病死率。

需要注意的是，上述推荐不包含NYHA Ⅰ级与Ⅳ级的患者，在这些患者中ACEI/ARB/ARNI可以同等应用。

2022美国心衰管理指南中，也明确了SGLT2i在HFrEF心衰治疗中的基石地位。该指南推荐，对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在2型糖尿病，使用SGLT2i以降低心衰住院和心血管死亡率，为ⅠA类推荐。此外，该指南也对RAS阻滞剂(包括ARNI)、β受体阻滞剂、MRA（螺内酯或依普利酮）进行了推荐(均为ⅠA)，从而形成了四联方案。

HFrEF治疗策略的新理念

包括与既往策略不同的改变和要求。

1.“新金三角”代替传统的金三角。传统的金三角为ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，新的“金三角”则由ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA组成，增加了ARNI。

2.新的联合（四联）方案代替原有的“金三角”方案。新联合（四联）方案为“新金三角”+SGLT2i。

3.四联药物应用的基本原则和方法。推荐两种启用方式：一种为低剂量同时启动；另一种是序贯开始，先酌情采用其中1-2种药物，再加用其他药物。

4.药物应用的基本原则。“新金三角”的启用，须先排除禁忌证，主要为低血压、血钾偏高和肾功能损害。收缩压低于90 mmHg不能使用ACEI/ARB，低于95 mmHg不能使用ARNI;RAS阻滞剂、MRA都可能引起血钾升高，故血钾≥5mmol/L的患者暂不能用;同样的，伴肾功能损害[血肌酐＞221μmol/L(2.5mg/dl)或eGFR＜30ml/mim/1.73m²]的患者，这两类药暂不启用。如无上述禁忌证，3类药物应该立即同时低剂量启用。如有禁忌证，可能其中1种或2种药物暂不能用，便形成序贯的方式，待患者情况改善、禁忌证消失，暂未用的药物可迅速低剂量启动，并不需要等待前面的药达到较大的剂量。SGLT2由于对血压、电解质(包括血钾)和肾功能无明显不良反应，诊断明确者一般可以立即使用。

5.药物的应用方法。强调要达到优化，主要指剂量优化。从小剂量逐渐递增至目标剂量和耐受剂量。在此过程中应密切观察和动态评估病情及上述可能发生的不良反应。需要指出的是，SGLT2i原则上可立即使用目标剂量，因其无明显禁忌，但由于该类药物临床应用时间尚短，仍建议从小剂量开始，逐渐递增，递增速度可以稍快。使用SGLT2i后要密切观察，监测血糖、建议局部保洁，尤其女性，防止尿路和生殖道（女性）感染等。

HFrEF四联方案的实施建议

如果患者确定为HFrEF，可以立即使用SGLT2i；同时评估患者的基础状态，如血压、血钾、肾功能、症状等，如无禁忌，可以同时使用“新金三角”，其中ARNI优先用于心功能Ⅱ~Ⅲ级患者，而Ⅰ级或Ⅳ级患者ACEI/ARB和ARNI可以同等地选用；如果患者存在充血表现如肺淤血、液体潴留等，需要使用利尿剂。参见下面附图。