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在心血管病学领域，血脂管理是降低冠心病患者心血管事件风险的核心策略。特别是对于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，严格的血脂控制尤为重要[1]。然而，临床实践中，患者对长期降脂治疗的依从性常常是一个挑战，这直接影响了血脂管理的质量和效果。
本期，我们有幸邀请到广东省中医院曹海明医师，为我们分享一例存在多支冠脉病变的冠心病、高胆固醇血症患者的治疗历程。该患者在PCI术后接受了包含他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂的联合降脂治疗，但由于对PCSK9抑制剂依从性不佳，血脂控制并不理想。随后引入长效降脂药物——英克司兰治疗，最终实现了血脂的长期稳定达标。同时，广东省中医院吕渭辉教授将对该病例进行点评，共同探讨英克司兰在提高患者依从性和实现血脂长期稳定达标方面的潜力与价值。
心血管心衰中心主治医师，医学硕士
瑞典卡罗琳斯卡医学院访问学者
美国心脏病学会青年医生和研究者（ACC-FIT）
广东省胸痛中心协会会员
广东省中医药学会心力衰竭专业委员会委员
广东省中西医结合学会双心医学专业委员会委员
广东省传统医学会心脏血脉病专业委员会委员
广东省中医院二沙岛医院胸痛中心秘书
主攻方向是心血管疾病尤其是心力衰竭的中西医结合诊疗和慢性病管理
发表中文核心、科技核心学术、SCI论文共10篇，参与国家自然科学基金面上项目2项，主持厅局级课题1项
曹海明医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者男性，45岁。
主诉：反复胸闷1年余，加重4月。
简要病史：患者1年前活动后出现胸闷、胸痛，无头晕头痛，无气促，无意识障碍等不适，遂于2022年6月至我科住院，其间行冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LAD近段狭窄约85%，TIMI血流3级；D1粗大，近中段狭窄约75%，其中D1一条边支近段狭窄约95%；LCX开口狭窄约30%，中段狭窄约50%，TIMI血流3级；RCA未见明显狭窄，TIMI血流3级，行PCI术，LAD使用药物球囊1枚，术程顺利，术后症状缓解出院，间断门诊复诊。
既往史：高血压2年，最高收缩压186 mmHg，平素服用缬沙坦，收缩压控制在130 mmHg左右。
个人史：吸烟10余年，现1包/日；饮酒10余年，现饮啤酒1500 ml/日。
（1）体格检查：心率85次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界无扩大，心脏未闻及病理性杂音。
（2）实验室检查：LDL-C 2.46 mmol/L，TC 4.84 mmol/L，TG 3.04 mmol/L，尿酸：446 μmol/L。
（3）颈动脉彩超：无斑块。
（4）心电图：未见异常。
（5）冠脉造影（2022-06-20）：冠脉呈右优势型，LM未见明显狭窄，LAD近段狭窄约85%，TIMI血流3级；D1粗大，近中段狭窄约75%，其中D1一条边支近段狭窄约95%；LCX开口狭窄约30%，中段狭窄约50%，TIMI血流3级；RCA未见明显狭窄，TIMI血流3级。
肝位：LM未见明显狭窄
肝位：LCX开口狭窄约30%，中段狭窄约50%，TIMI血流3级
RCA未见明显狭窄，TIMI血流3级
（6）心脏彩超（2022-07-15）：室间隔11 mm，左心室后壁11 mm。左心功能测量：EF 65%。主动脉瓣少量返流，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减退。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.高血压病3级（极高危） 3.高血压性心脏病 4.高胆固醇血症 5.高尿酸血症
介入治疗：2022年6月20日行PCI术。
长期药物治疗：
冠心病：阿司匹林、氯吡格雷
高血压：缬沙坦、美托洛尔
降脂治疗：经评估，患者为极高危ASCVD人群，最初予阿托伐他汀钙、依折麦布、PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）进行降脂治疗。因患者使用PCSK9抑制剂依从性不高，血脂管理未达标，于2023年10月23日开始予以英克司兰治疗。
随访
患者自2022年6月20日血运重建后开始使用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，初始时LDL-C降幅明显，但最终平均降幅不到43%。
随后患者因工作繁忙，未规律使用PCSK9抑制剂，曾中断数月，并存在忘记用药或推迟用药的情况，复查LDL-C可见明显的反弹峰。2023年4月以后，尽管每2周/次规律使用PCSK9抑制剂，LDL-C仍难以维持在1.4 mmol/L以下。
于2023年10月23日接受第一针英克司兰，效果持久理想，最终LDL-C平均降幅较血运重建前降低59%。
TC与LDL-C变化基本一致，HDL变化不明显。
患者LDL-C、HDL、TC变化趋势图
2024年6月17日复查冠脉CTA：LAD和D1狭窄有所改善，LAD最窄为51%，FFR 0.88，D1狭窄26%。
主任医师，临床医学博士
广东省中医院心衰中心主任
中国医师协会中西医结合医师分会心力衰竭专家委员会副主任委员
世界中医药学会联合会-痰证学专业委员会常务理事兼秘书
广东省介入性心脏病学会起搏电生理分会常务委员
广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常务委员兼秘书
擅长：冠心病的介入治疗以及中西医结合治疗；高血压、心衰、心律失常等中西医结合治疗；起搏器植入；各类心肌病的诊断以及中西医结合治疗
患者为45岁男性，具有高血压、长期吸烟和饮酒等多重心血管风险因素。患者经冠脉造影确诊为多支血管病变，并接受了PCI术。术后，患者被评估为极高危ASCVD人群，开始了包括他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂的联合降脂治疗。然而，患者在接受PCSK9抑制剂治疗时依从性不佳，由于工作繁忙，未能规律接受注射，导致血脂控制不理想，LDL-C水平出现明显波动。这凸显了在临床实践中，患者依从性对于血脂管理的重要性。
2023年4月以后，尽管患者每2周/次规律使用PCSK9抑制剂，LDL-C仍难以维持在1.4 mmol/L以下，考虑为患者对PCSK9抑制剂耐药所致。因此于2023年10月23日，对患者的治疗方案进行调整，引入英克司兰治疗。
英克司兰是一种新型的小干扰RNA（siRNA）降脂药物，通过特异性降解PCSK9 mRNA，从而减少PCSK9蛋白合成，增加LDL受体表达，有效降低LDL-C水平[2]。英克司兰的有效性、持久性和安全性此前已在多项大型临床研究中得到验证[3-5]，并于2023年8月获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准上市，为我国心血管疾病患者提供了一种新的治疗选择。根据随访记录，患者第一针英克司兰治疗效果持久理想，最终LDL-C平均降幅较血运重建前降低59%，且长期维持在1.4 mmol/L以下，显示出其显著的血脂控制效果。2024年6月复查的冠脉CTA结果显示，LAD和D1狭窄有所改善，进一步证实了英克司兰在长期血脂管理中的潜在价值。
英克司兰为长效降脂药，首次给药后，在3个月时再次给药，随后每半年给药1次。这一给药方案不仅简化了治疗流程，还减少了患者频繁注射的负担，这对于提高长期治疗的依从性和患者生活治疗均具有重要意义。关于英克司兰的治疗依从性研究显示，95%患者接受第二针英克司兰注射，84%患者接受第三针[6]。在本例中，患者已遵医嘱接受了2针英克司兰注射，且后续将继续定期接受英克司兰治疗。
总的来说，英克司兰在临床血脂管理中存在明显的优势，特别是在提高患者依从性和实现血脂长期稳定达标方面。随着英克司兰在中国的上市，我们期待其得以在心血管疾病血脂管理中广泛应用，造福更多患者。未来，我们将继续关注英克司兰在真实世界中的长期疗效和安全性，以及其在不同患者群体中的治疗潜力。
参考文献：
1. Le A, Peng H, Golinsky D, Di Scipio M, Lali R, Paré G. What Causes Premature Coronary Artery Disease?. Curr Atheroscler Rep. 2024;26(6):189-203. doi:10.1007/s11883-024-01200-y
2. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
3. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
4. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
5. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
6. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
审批码LEQ0027884-65452，有效期为2024-07-15至2025-07-14，资料过期，视同作废
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