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来源：中国医学论坛报
病例类型：常规病例
年龄：70
性别：男
主诉：发现肺部阴影1年，憋气10天
现病史：既往肺部阴影，于我院行气管镜检查病理回报曲霉菌病，后予以伏立康唑抗真菌治疗，10天前无诱因出现憋气，活动后明显，为求进一步诊治收住院
既往史：肺部真菌感染，慢性胃炎
临床可能性评估：wells评分1.5分（心率108次／分）
初始危险分层：低危
出血风险评估：HAS~Bled 1分
体格检查：神清，双肺呼吸音清，HR108bpm.双下肢不肿。
实验室检查：NT_probnp:158.2pg/ml CEA:2.19ng/ml，NSE:16.94ng/ml,CYFRA21_1：1.71ng/ml。ALT:38.1U/L，AST:35.10U/L。ALB:36.9g/L。Cre:84umol/L。k:4.18mmol/L。D-Dimer:1.5ug/ml.血气分析：ph:7.451 PO2：72.2mmHg,PCO2：35.1mmHg。血常规：WBC：6.51*10^9。
影像学检查:
描述：双肺大面积肺动脉栓塞。
初诊内容：肺栓塞，肺部真菌感染，慢性胃炎
危险分层：低危
治疗过程：入院后绝对卧床，吸氧，根据公斤体重，予以低分子肝素6000Axa Q12h 皮下注射抗凝治疗2周，期间口服华法林3天，验凝血常规，根据INR调整华法林剂量，期间INR波动很大。
其他治疗：抗真菌，保护胃粘膜治疗。
出院时情况：肝酶，肾功未见异常，血小板，血红蛋白未见降低，且憋气症状缓解。
出院用药：利伐沙班20mg Qd 口服抗凝治疗。
门诊随访：择期完善凝血常规及D~Dimer提示较前降低，择期完善胸部增强CT检查提示肺栓塞面积较前减小。
概括：抗真菌药伏立康唑可增加华法林抗凝效果，易造成出血，故院外口服抗凝药应使用利伐沙班。
治疗依据：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》
诊疗小结：患者既往肺曲霉菌感染，后突发憋气，完善胸部增强CT，考虑肺栓塞。后予以低分子肝素皮下注射抗凝治疗，期间重叠华法林，动态监测INR，因INR显著增高，结合文献《唑类抗真菌药物对华法林抗凝活性影响的临床分析和比较》的结论，故停用华法林，改为出院续贯利伐沙班口服抗凝治疗。
推荐理由：病例亮点突出：抗真菌药物影响华法林疗效。
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