山西省心血管病医院  张晓娟

【病史】

基本情况： 段XX，男，43岁 

入院时间：2016-2-11入院 

主诉：间断气短，咳嗽，咳痰20天，加重2天 

现病史：患者于近20天走路时感气短，感冒后气短加重，出现咳嗽，咳痰，为白痰，夜间气短需要反复坐起，无明显胸憋闷症状，无发热，心悸，未诊治，2016年2月9日晚19点拎东西走路后气短加重，不能平卧，未诊治，2月10日上午就诊于朔州市人民医院，诊断为：心力衰竭，期间查心脏超声：LV61mm，EF22%,左室腔心尖部高回声团，左室前壁运动减弱，给予扩血管、利尿后效果差，为进一步诊治于23:10转入我院急诊室，诊断：冠心病   急性心肌梗死？，心功能不全，心律失常，室速，2月11日01:25心电监护示：短阵室速，心室率154次/分左右。

既往史：无高血压及糖尿病病史。 

个人史和家族史：吸烟30年，20支左右/日，其父亲患者糖尿病、哮喘。

【入院时情况及体格检查】

体温：36.3℃ 

血压：150/90mmHg

脉搏：92次/分 

双肺可闻及中等量的湿罗音，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。

【生化检查】

心肌酶：

LDH387U/l(持续6-10天）

CK-MB正常

TNI 1.75ug/l

Pro-BNP1122ng/l

血脂：   

TC6.67mmol/l

LDL-C5.02mmol/l

【其他辅助检查】

心电图（急诊）

心率：154次/分    病人心悸明显，给予电复律

心电图：心率：95次/分

床旁胸片：

床旁心脏彩超：

LVEF:33%

【诊断】

冠状动脉性心脏病

高血压

急性广泛前壁、下壁、后壁心肌梗死（恢复期）

心脏扩大

室壁瘤形成

心功能Ⅲ级（killip分级）

左室附壁血栓形成

混合型高脂血症

肺部感染

【治疗方案】

初始治疗方案：

阿司匹林肠溶片100mg qd

氯吡格雷               75mg qd

华法令                     1.5   mg

尼可地尔                5mg   tid

单硝酸异山梨酯缓释片  60mgqd

螺内酯                    20mg     qd 

托拉塞米               20mgqd 及静脉

注射用重组人脑利钠肽4天

培哚普利               4mg      qd

瑞舒伐他汀片　10mg       qd

美托洛尔6.25mg  qd

【其他辅助检查】

心电图（第3天）

心率：93次/分

心电图（第4天）

心率：89次/分

【治疗方案】

调整用药方案：（第4天）

【其他辅助检查】

心电图（第6天）

心率：77次/分

【治疗方案】

入院2-9天Β受体阻滞剂的使用情况与心率观察

【其他辅助检查】

心电图（第9天）

心率：70次/分

【影像学检查】

心脏超声：LVEF 41%

冠脉造影

住院第11天冠脉造影提示：

左主干未见有意义狭窄，前降支开口狭窄约30%，

近段100%闭塞；回旋支近段狭窄约30%，

远段狭窄约50%-80%，第一钝缘支近段弥漫性病变、

狭窄约50%-80%；右冠脉中段弥漫性病变、

狭窄约30%-50%，远段狭窄约85%，

PD近段狭窄约60%；冠脉分布均衡型。

建议患者长期药物治疗。

【术后/出院前方案】

术后调整：（入院第15天， 术后第4天）并坚持用药至出院，出院时一般情况尚可，血压心率控制至正常值。

出院后随访1月复查心脏超声

LV:65mm

EF:35%

心尖血栓：44*20mm

室壁瘤：54*37mm

出院后1月随访，继续观察心率并调整Β受体阻滞剂剂量

EKG :心率：74次/分

【诊断及治疗方案解析】

观察患者心率、心功能耐受情况：

从平片6.25mg滴定开始换成琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，逐步增加剂量，期间使用β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔47.5mg 1次/日治疗，静息心率73次/分之间。后调整琥珀酸美托洛尔缓释片为95mg 1次/日治疗至出院，出院后一个月随访观察静息心率波动于70次/分之间，由于患者有左室收缩功能降低的心衰表现，根据指南推荐β受体阻滞剂的剂量应逐步滴定至最大耐受剂量，即患者的心率控制在55-60bpm时才能更有效的起到保护心脏，逆转重构的作用。