作者：南京大学医学院附属金陵医院 刘锐

串联病变（TLS）包括颅内大血管闭塞（LVO）和伴发的颈内动脉（ICA）狭窄或闭塞。串联病变约占所有LVO卒中的10%至20%。

TLS的治疗具有挑战性，再通率低，预后差，严重残疾和死亡率增加。最近发现，机械血栓切除术（MT）对伴有TLS的LVO急性缺血性卒中患者有益。

这项针对个体患者的多中心国际横断面研究确定了急性缺血性卒中患者中TLS的最佳管理。我们的观察表明，颅外ICA病变的支架成形术（CAS）与成功再灌注的概率显著增加和3个月时更好的功能结果相关，而不增加出血率和死亡率。

在卒中程度较轻（可能梗死体积较小）的患者中，我们预计使用双重抗血小板药物的医师会感到更舒适，因为出血的风险会降低。另一方面，房颤的病史可能会使临床医生感到困惑。然而，由于支架内血栓形成的风险增加，联合抗血小板药物的使用（除了增加再灌注损伤的风险外）可能增加颅内出血的风险。

我们的多中心研究观察到，支架置入术与成功血运重建的概率增加和3个月时良好的功能结果相关。而两组临床相关的出血并发症相似。我们还观察到，与非支架组相比，CAS组患者的中位NIHSS评分明显较低，且入院时房颤患者的比例较小。尽管这些基线特征的差异很小，但它们可能影响了手术医师选择支架的决定

我们的研究结果与先前发表的几个队列一致，这些队列报告了CAS后更好的临床结果。一些报告发现支架置入术与血管再通率增加有关。通过颈动脉血流的恢复和提供进入颅内病变的便利来促进。

虽然，在我们的研究中，我们没有观察到治疗方法的任何异质性，并且顺行和逆行技术在3个月时都有利于更好的功能结果，逆行入路的概率几乎高出3倍，这与最近发表的一项荟萃分析一致，该分析显示，逆行入路与90天时2分或更低的mRS评分显著相关。此外，尽管年龄增加与并发症风险增加相关，但我们没有观察到出血率的差异，尽管在70至79岁的患者中观察到CAS的相关性更强。

这一发现可能反映了手术医师对患者的谨慎选择，以及在这一人群中使用新的改良栓塞保护装置。在该队列中接受CAS的患者中，我们还观察到49%的患者在进行颅内LVO血栓切除术之前接受了支架（顺行入路）。这一发现表明，大多数医师可能需要近端介入以接近远端病变，或者可能更倾向于首先稳定宫颈病变。

另一方面，据报道，颅内闭塞的初始治疗可以减少再灌注时间，同时防止远端栓塞的风险。尽管这两种技术都被广泛应用，但诸如卒中严重程度、颈动脉病变狭窄程度和侧支血管等因素可能会影响介入者的决定此外，在我们的亚组分析中，我们观察到既往接受过静脉溶栓治疗的患者发生CAS的概率增加了2倍。然而，在这些患者中，症状性出血的发生率没有显著差异。

这些结果与最近发表的一项荟萃分析24的结果相似，该分析观察到接受或不接受静脉注射CAS的TLS患者的症状性出血率相似，无论病变病因如何，支架置入术与相似的临床和功能结果相关，并且在潜在动脉粥样硬化疾病的情况下，可降低卒中复发的风险。

此外，在我们的探索性分析中，我们观察到CAS有利于颈内动脉夹层患者的功能结果。此外，我们还观察到，在使用双重抗血小板药物的患者亚组中，支架置入术与功能结果的相关性更强。这些发现反映了先前发表的Titan（串联闭塞血栓切除术）注册研究的结果，该研究表明，支架置入术与抗血栓药物的使用与90天内血管再通率的增加和更好的功能结果相关.尽管诸如血管内治疗开始的延迟时间或TLS的动脉粥样硬化性质各不相同。

局限性：
由于回顾性研究设计，存在潜在的选择偏倚。患者的选择是基于医生的偏好，没有标准化或随机化，因此影响了总体结果和治疗方法的决定。

其他重要的考虑因素，包括解剖变异、血管迂曲，以及在使用顺行入路时对使用中间导管穿过颈动脉支架的担忧，可能会导致手术医师的技术发生改变。

虽然这项研究增加了文献，但几个因素，如类型，持续时间和各种药物的组合（阿司匹林，氯吡格雷，替罗非班，普拉格雷、替格瑞洛、坎格雷洛、糖蛋白IIB/II1a抑制剂等）、给药时间和方式（口服或静脉内，在手术过程中或手术后，使用静脉肝素（以及抗血小板疗法）、支架类型（单层或双层）和/或使用栓塞保护装置可能会有所帮助。

这项多中心、国际横断面研究的结果表明，对于伴有TLS的急性缺血性卒中患者，在MT治疗颅内LVO期间对颅外颈部病变进行支架置入术可能是一种有效且安全的治疗方法。颈动脉支架置入术在不增加出血和死亡率的情况下，显著增加了良好预后和成功血运重建的概率。

来源：第91病区

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