常州市武进人民医院  李勇

【病史】

基本情况：患者汉族，女性，51岁

主诉：胸痛3小时余

现病史：患者三小时余前无明显诱因下出现胸痛，位于胸骨中下段后，伴背痛，持续性，至当地医院就诊，查心电图提示窦性心律、急性前壁心肌梗死，予阿司匹林300mg嚼服后联系120转至我院，路途中呕吐一次。至急诊室时仍有症状，复查心电图提示前壁导联仍抬高。与家属沟通后拟行急诊PCI，予替格瑞洛180mg口服，予肝素5000单位静推后，立即送至DSA室手术。追问病史，患者约10天前发作过阵发性胸部不适，数分钟好转，未重视。患者否认晕厥，否认明显气急。

既往史：既往有“高血压病”10余年 、有“2型糖尿病”10余年 。

个人史和家族史： 否认吸烟、饮酒嗜好，无食物、药物过敏史。

危险因素：高血压、糖尿病

【入院时情况及体格检查】

体格检查：体温36℃，血压175/86 mm Hg，脉搏86次／分，心率86次／分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏浊音界不大，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无其他阳性体征。

【生化检查】

血常规： WBC 11.73×109/L，N％ 78％，HB 120 g/L，PLT 224×109/L；糖化血红蛋白：8.10％；BNP 4530 pg/ml。

尿常规：潜血2+。

其他检查：胸部正位片、大便常规、甲功五项、传染病八项均未见异常。

【心电图检查】

急诊心电图： 窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死  可疑右室心梗？HR 78 bpm，V1～V5导联ST段抬高0.2-0.5 mV。

【超声检查】

心脏超声： IVSTd 1 cm；LVDd 5 cm，LVDs 3.9 cm，LVPWTd 0.9 cm，AoD 3.4 cm，LAD 3.9 cm，右心房、右心室内径正常。左室前壁、前间隔、前侧壁收缩活动减弱  二尖瓣后叶瓣环钙化、主动脉瓣钙化  左室舒张功能减退 EF 39％。肺动脉收缩压正常。

【诊断分析】

诊断： 冠心病（伴心绞痛）急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip Ⅰ级）。

诊断依据：患者老年女性，有高血压、糖尿病等冠心病危险因素，有胸痛症状，心电图提示前壁导联ST段抬高，肌钙蛋白升高，基于以上几点，急性心肌梗死诊断明确。

病 症： 1. 冠心病、急性ST段抬高型心梗、Killip Ⅰ级；2. 高血压病；3. 2型糖尿病

危险评估： 既往有高血压、糖尿病病史，有心电图ST-T改变。

给药情况： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；2）替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片 10 mg po qd；4）倍他乐克缓释片 11.875 mg 1次/日

【治疗方案】

给药情况： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；2）替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片 10 mg po qd；4）倍他乐克缓释片 11.875 mg 1次/日；

其他策略：拟冠脉造影并根据造影情况进行下一步治疗

【冠脉造影】

造影时间： 2018-03-01  16:07

造影前用药： ： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；2）替格瑞洛 180 mg 负荷剂量；3）肝素  5000U

冠脉结果：左主干未见明显狭窄，前降支近中段分出一细小的对角支后完全闭塞，旋支近段有一20%狭窄，中段至远段弥漫性长病变，狭窄约50-60%；右冠中段弥漫性长病变，狭窄约60-70%。

【造影后治疗策略】

造影结论： ：左主干未见明显狭窄，前降支近中段分出一细小的对角支后完全闭塞，旋支近段有一20%狭窄，中段至远段弥漫性长病变，狭窄约50-60%；右冠中段弥漫性长病变，狭窄约60-70%。

策略选择：ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管是前降支近中段闭塞；再通前降支近中段血管。

病变特点：1. 前降支血管闭塞；2. 回旋支及右冠临界病变；3. LAD近段有正向血流；

决定治疗策略： 干预前降支，择期处理右冠。备好替罗非班、重组人尿激酶原。除颤仪、抢救药品。

【及时用药】

根据循证依据美托洛尔术前无需停药，围术期也应持续用药，以保证患者获益。

β受体阻滞剂的应用可降低再梗死率、死亡率、减少梗死面积，缩短住院天数。

【手术过程】

在LAD近段植入一枚2.5×36 mm EXCEL支架，中段植入2.75 ×15 mm EXCEL支架，两支架串联。

手术时间：入院当天16点07分。

术中用药：替罗非班8 ml冠脉内注射。

手术过程（一）：将Runthrough 导丝送至前降支近中段闭塞病变至前降支远段，送入一2.0×20mm  mini Trek 球囊扩张闭塞病变。

手术过程（二） ：扩张后造影前降支恢复前向血流，在LAD近段植入一枚2.5×36 mm EXCEL支架，中段植入2.75 ×15 mm EXCEL支架，两支架串联。

手术过程（三） ：送入一2.75×15mm NC Trek 球囊至两支架连接处和近段支架内分段依次以12-18atm扩张塑性，后造影示支架贴壁良好，远段TIMI血流3级。

【手术结果】

【术后心电图】

术后心电图： 窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死 HR 90 bpm，V1～V4导联ST段抬高0.2-0.5mV，V1～V3导联呈QS型。

【术后用药】

术后用药： 健康宣教，予半流饮食，避免饱食，嘱患者卧床休息，保持大小便通畅。

【用药调整】

在STEMI患者围术期的应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量，本例患者术后及时启动β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片11.875mg），术后第一天由47.5mg迅速过度到美托洛尔缓释片95 mg qd并逐步加量，反映出早期足量应用的意识。加量时要多次观察患者耐受情况，评估心率和血压的下降幅度。

【院内用药方案跟踪】

【随访与用药】

术后第四天复查生化指标：ALT 60 U/L，AST 82U/L

患者住院期间未发作胸痛，术后3周电话随访，患者胸痛不适，日常活动能耐受。

【诊断及治疗方案解析】

抗血小板药物应用：  本例患者急诊PCI前用氯吡格雷负荷，术后用替格瑞洛维持。对接受直接PCI治疗的STEMI患者，相比氯吡格雷，替格瑞洛可引起更强和更快的血小板抑制，且随机试验已发现通过其使用可改善结局。在评估了缺血和出血风险及患者的经济能力后，建议负荷用替格瑞洛，维持如无经济能力可转换为氯吡格雷。

β受体阻滞剂的合理应用： β受体阻滞剂在STEMI患者的早期应用可以预防复发性缺血和危及生命的室性心律失常。在STEMI患者围术期的应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量，起始应用时机的把握至关重要，依赖于对患者血流动力学状态的准确、及时评估，关注患者的血压、心率、心功能状态，急诊PCI患者还应特别关注冠脉灌注压，保证冠脉血流。本例患者及时启动β受体阻滞剂由平片迅速过度到缓释片并加量，反映出早期足量应用的意识。根据指南，该患者术后应长期口服β受体阻滞剂作为二级预防。

【病例总结】

临床启发与前瞻思考：疾病早期评估β受体阻滞剂的使用时机和剂量，同时根据患者心率、血压、心功能状况等调整至目标剂量（最大耐受剂量），能在冠脉开通的同时保护心肌，进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。