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甲状腺乳头状癌术后三年妊娠期间患者TSH控制到多少为宜？
甘肃省人民医院内分泌代谢病诊疗中心 刘静教授：
说起甲状腺乳头状癌大家并不陌生，甲状腺癌的常见分型有4种，分别是甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡样癌、甲状腺髓样癌以及甲状腺未分化癌。其中，甲状腺乳头状癌是最常见的，约占所有甲状腺癌的90%，同时其也是良性程度相对最高的。
甲状腺乳头状癌的临床特点如下：临床普遍认为其生长缓慢，但根据临床经验看，有些甲状腺乳头状癌在生长的过程中，体积增长得比较快。同时甲状腺乳头状癌还有一个特点，容易转移至周围淋巴结，因此，临床上还是要特别重视。
确诊为甲状腺乳头状癌后的治疗通常分为三步，第一步是手术切除；第二步是根据其复发危险度分为高危、中危、低危。通常情况下高危和中危的患者需要碘131治疗。第三步是TSH的抑制治疗，而TSH抑制治疗以及疾病本身与妊娠都存在一定的矛盾，所以这个也是大家在临床上经常问的问题。
何为TSH抑制治疗？
甲状腺乳头状癌是TSH依赖性肿瘤，TSH能够刺激表达TSH受体的正常甲状腺细胞及癌细胞，导致可能残存的正常甲状腺组织和癌组织异常增生，增加复发的可能性。因此，TSH抑制治疗是甲状腺乳头状癌术后的重要一环，即术后患者外源性补充甲状腺激素，可以抑制TSH的分泌，这样就达到了抑制肿瘤生长的目的。
比如，临床上有些患者，确诊为甲状腺乳头状癌，手术切除后，有可能在其甲状腺其他部位，再次出现乳头状癌。这样的情况下，TSH抑制治疗可以使可能继续生长的肿瘤细胞受到抑制。
那么在TSH抑制治疗的时候，我们常规的要做一个双风险评估，何为双风险评估呢？首先是对癌症复发风险进行评估，分为高危、中危、低危；其次，评估使用甲状腺激素治疗会对患者造成什么影响，比如说可能会增加心律失常和心血管不良事件的发生，可能会增加骨质疏松症的发生并导致骨折风险增加，在用药过程中，药量越大，对患者的影响越大。我个人的观点，大部分有怀孕能力的患者，通常都比较年轻，对甲状腺激素的耐受能力比较好，所以我们就以其甲状腺乳头状癌复发风险为主要考虑的因素。
甲状腺乳头状癌术后一年内为初治期，这段时间TSH都要控制到＜0.1mIU/L的水平，能够妊娠的患者，考虑其年龄通常比较年轻，对甲状腺激素的耐受力较好，对这部分患者建议5年内控制在＜0.1mIU/L的水平，5年后根据患者情况，可以考虑控制在0.5~2.0mIU/L的水平。
TSH＜0.1mIU/L时，患者处于亚临床甲亢状态，亚临床甲亢会对妊娠造成影响吗？多项研究及指南指出亚临床甲亢不会引起患者妊娠期间或者新生儿出现并发症。还有一种观点，目前没有充分的循证医学证据，建议已经过了初治期的妊娠患者将TSH水平控制在正常范围，分娩后继续进行TSH抑制治疗，这一建议目前指南上是不认可的。我个人还是建议按指南和有循证依据的方法进行治疗。
对于甲状腺癌术后5年以上的妊娠患者来说，TSH水平可以控制在＜2.0mIU/L的水平。当然治疗过程中要动态观察，如果治疗中病情出现变化，治疗也需要调整。
本文整理自内分泌云问答——妊娠甲状腺疾病诊治
甘肃省人民医院刘静教授审阅
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