本文作者：张洪春 教授

耐药菌感染已成为全球公共卫生的重大威胁，显著增加患者死亡率、延长住院时间并加重医疗负担。为有效应对这一挑战，耐药菌感染的诊治指南与临床路径持续更新，通过整合快速诊断技术、新型治疗方案及多学科协作模式，力求提升诊治的精准性与效率。

传统微生物培养与药敏试验耗时长，是延误精准治疗的瓶颈。现代指南强力推荐整合快速诊断技术作为临床路径的优先环节。快速分子检测技术如多重PCR、等温扩增等，能在短时间内直接从临床样本中检测特定耐药基因，为初始经验性治疗提供重要参考。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术极大缩短了细菌鉴定时间，使临床医生能更早获知病原体信息。快速表型药敏技术致力于缩短药敏试验时间，提供更接近真实情况的药敏结果。新一代测序技术，特别是宏基因组测序，在疑难、危重或混合感染中展现出独特价值，能无偏倚地检测样本中所有微生物及耐药基因谱，为精准治疗提供深层依据。这些快速诊断技术的整合显著缩短了有效治疗的启动时间。

在治疗策略上，指南日益强调基于药代动力学/药效学（PK/PD）原理的给药方案优化。对于时间依赖性且抗菌药物后效应较短的药物，推荐通过增加单次剂量来提高疗效。对于时间依赖性药物，延长输注时间或持续输注已成为治疗耐药菌的重要策略。对于危重症患者，推荐使用负荷剂量以快速达到有效治疗浓度。治疗药物监测对于治疗窗窄、毒性大或PK变异大的药物尤为重要，通过个体化调整剂量，实现疗效最大化与毒性最小化。

近年来，针对特定耐药机制的新型抗菌药物陆续上市，为临床提供了新武器。对于多重耐药革兰阴性菌，新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、新一代氟喹诺酮类、氨基糖苷类衍生物等被推荐用于特定耐药表型或基因型的治疗。对于革兰阳性耐药菌，新型糖肽类衍生物、恶唑烷酮类衍生物、脂肽类等药物为复杂性感染提供了重要选择。指南严格限定新型药物的使用场景，避免一线滥用，强调基于感染部位、严重程度和药敏结果进行精准选择。对于特定高危耐药菌感染，尤其存在高细菌负荷或生物膜相关感染时，指南仍可能建议联合治疗方案，但需权衡疗效与潜在毒性。

抗菌药物管理（AMS）原则被深度融入耐药菌感染管理的全流程。指南强调在开始抗菌药物治疗前，必须规范采集合格标本送检微生物培养及快速检测，这是精准治疗的基础。一旦获得病原学结果和药敏报告，路径要求立即评估是否可将广谱经验性方案调整为窄谱、针对性更强的目标治疗药物。摒弃固定长疗程观念，基于感染源控制情况、感染类型、病原体、患者反应等因素，设定推荐的最短有效疗程，并在节点进行评估以决定是否停药。

多学科协作（MDT）模式在复杂耐药菌感染的管理中发挥关键作用。现代临床路径明确要求整合感染病科医生、临床微生物学家、临床药师、医院感染控制专家等核心成员。MDT团队共同参与病例讨论，尤其在初始方案制定、目标治疗调整、复杂病例处理、确定停药时机等关键节点发挥集体决策优势。药师在剂量优化、药物相互作用管理及AMS实施中作用不可或缺。微生物学家提供快速精准的病原诊断与耐药机制解读。感控专家指导隔离预防措施，阻断传播。

所有指南均强调有效控制感染源与预防传播的重要性。临床路径中设有专门环节，要求及时进行外科引流、清创或移除感染装置，并严格执行基于传播途径的隔离预防措施，强化高频接触表面的清洁与消毒。当前指南与临床路径的发展体现出强烈的个体化与精准化趋势，治疗方案选择与调整更充分考虑患者个体差异，快速分子检测提供的具体耐药基因信息正直接指导更精确的靶向治疗选择。

耐药菌感染诊治指南与临床路径的持续演进，深刻反映了对抗耐药性挑战的策略升级。未来需持续关注快速诊断技术的成本与可及性、新型药物价格高昂等挑战，并积极拥抱分子诊断、微生物组学、AI预测模型等新兴科技，推动耐药菌感染管理进一步迈向高效、精准、可及的新高度。