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百年求索，初心不变，德谷胰岛素助力患者血糖达标

2021-12-13作者：卷卷资讯

糖尿病原创

对糖尿病患者来说，血糖达标是治疗的重要任务。100年前，由于胰岛素被发现，糖尿病不再是不治之症，血糖降低乃至达标不再是天方夜谭。此后，血糖达标成为了糖尿病患者治疗的重点。时至今日，虽然越来越多新型降糖药物进入人们的视野，糖尿病开始趋于综合化管理，但是，在关注患者综合获益的同时，血糖达标、平稳控糖仍为首要任务。

指南更新，
血糖控制目标更贴近临床实际

2020年版《中国2型糖尿病防治指南》^[1]（以下简称《CDS指南》）强调，血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要意义，早期良好的血糖控制可带来远期获益。对大多数非妊娠成年2型糖尿病（T2DM）患者，《CDS指南》制定的合理的糖化血红蛋白（HbA_1c）控制目标为＜7%；年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA_1c控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常）；年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的HbA_1c目标。此外，应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整HbA_1c目标，以平衡风险与获益（图1）^[1]。

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图1 成人T2DM患者个体化HbA_1c控制目标设定的主要影响因素

同时，《CDS指南》对自我血糖监测目标也给出建议，空腹血糖（FPG）控制目标为4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖目标为＜10.0 mmol/L^[1]。

反观我国血糖管理现状，糖尿病患者血糖达标率虽表现出逐年增加趋势，但据最新统计结果，在接受治疗的患者中，仅有约一半血糖达标^[2]，可见加强糖尿病管理，提升患者达标率仍任重而道远。

指南为纲，
因人制宜优化空腹血糖管理

生理状态下，一日内血糖水平的变化呈现为“平稳的基础血糖+较高的三餐后血糖”^[3]，其中FPG对餐后血糖及血糖波动均有一定影响^[4]。FPG的降低可带动餐后血糖降低，减小血糖波动，因此控制FPG是全面控制血糖的关键^[4]。

FPG与心血管并发症发生风险增加相关。研究表明，空腹高血糖与未来高血压发展独立且显著相关^[5]。另外，随着FPG的升高，心血管疾病、缺血性心脏病、心肌梗塞和血栓性中风的发生风险逐渐增加^[6]，可见，加强FPG管理十分重要。

另外，FPG升高与β细胞功能损伤相关。一项在1192例血糖正常或高血糖患者中开展的研究表明，当FPG＞5.6 mmol/L时，早相胰岛素分泌指数开始降低，β细胞功能下降；当FPG＞7.8 mmol/L时，β细胞功能损失已达75%^[7]。故控制糖尿病患者空腹高血糖的策略应重点关注对胰岛功能的替代和补充^[4]。2020年版《CDS指南》指出，患者在生活方式和口服降糖药联合治疗前提下，若血糖仍未达标，尽早（3个月）起始胰岛素治疗，通常选择基础胰岛素^[1]。

胰岛素是血糖管理最有效的武器之一^[8]，其中基础胰岛素能够有效控制FPG，进而改善全天血糖谱、降低糖尿病并发症发生风险和保护胰岛β细胞功能^[4]。同时，2021年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病医学诊疗标准》指出，对于使用基础胰岛素的患者，通过评估FPG来进行剂量滴定更有利于HbA_1c达标，足见FPG的管理与监测对HbA_1c达标的重要意义^[9]。

探索百年路，不断优化空腹血糖管理

在使用外源基础胰岛素时，还应尽量模拟生理性胰岛素释放和作用模式。

胰岛素诞生百年来，基础胰岛素经历了快速发展与变迁，不断贴近生理胰岛素分泌，更好地满足患者需求，改善患者生活质量。从最初作为动物胰腺的粗提取物到中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），再到第一代基础胰岛素类似物，包括甘精胰岛素和地特胰岛素，胰岛素的发展使其药代动力学/药效学（PK/PD）曲线更趋平坦，且作用持续时间进一步延长。但临床中部分患者仍存低血糖发生风险，为减少这一情况的出现，研究人员致力于研发作用时间更长、药效更平稳、低血糖风险更小的新的基础胰岛素类似物^[10]。

在2020年版《CDS指南》^[1]中纳入了新一代基础胰岛素类似物，在这之中，德谷胰岛素凭借半衰期长（25小时），且平稳无峰，帮助患者更好地控制FPG，助力血糖达标。在随机对照试验（RCT）与真实世界研究（RWE）中德谷胰岛素均表现良好：

BRIGHT研究显示，德谷胰岛素使用更少的剂量，可达到与甘精胰岛素U300相似的HbA1c控制水平，FPG改善更优，同时不增加低血糖风险（图2）^[11]。

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图2 较甘精胰岛素U300，德谷胰岛素组FPG降幅更高

ReFLeCT研究表明，患者由其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗12个月后，HbA_1c和FPG均有显著改善（P＜0.001），整体低血糖风险显著降低（RR 0.46；95% CI，0.38~0.56）^[12]。

总结

时至今日，血糖达标仍是糖尿病治疗的重点。为帮助患者更好地实现HbA_1c达标，优化FPG管理十分必要，而基础胰岛素是控制FPG的有效药物。《CDS指南》也指出，对于口服降糖药控制不佳的患者，应及时起始胰岛素治疗，通常使用基础胰岛素。百年以来，随着胰岛素的发展变迁，基础胰岛素的治疗效果愈发平稳、持久。新一代的基础胰岛素类似物——德谷胰岛素半衰期长，作用平稳，循证证据充分，可有效帮助患者改善FPG，助力血糖达标。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2021;13(4):315-409.

[2] Li Y, et al. BMJ. 2020 Apr 28;369:m997.

[3] 窦京涛. 药品评价,2020;17(05):1-3.

[4] 陆菊明. 药品评价,2019;16(15):4-5+9.

[5] Geva M, et al. Cardiovasc Diabetol. 2019 Apr 27;18(1):53.

[6] Park C, et al. Diabetes Care. 2013 Jul;36(7):1988-93.

[7] Dailey G, et al. J Diabetes. 2014;6(2): 176-183.

[8] 冯波. 药品评价. 2020;17(22):1-3.

[9] American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Suppl 1):S85-S99.

[10] 杨文英. 药品评价. 2019;16(21):11-12.

[11] Julio Rosenstock, et al. Diabetes Care. 2018;41(10):2147-2154.

[12] Fadini GP, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(12):5977-5990.

*本文由北京协和医院于淼教授审校.

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