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缺血性心肌病是心力衰竭最常见的原因之一，通常表现为冠状动脉粥样硬化导致的左心室功能障碍[1]。血脂是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，有效降低其水平可显著减少ASCVD风险，LDL-C是ASCVD风险干预的首要靶点[2]。通过降低血脂能够有效的治疗冠状动脉粥样硬化，改善心肌缺血，缓解心力衰竭临床症状。
本期我们有幸邀请到山东大学齐鲁医院马连越医师为我们分享1例通过血脂管理从而改善缺血性心肌病心功能的案例，并让我们跟随山东大学齐鲁医院郭涛教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在改善心肌缺血缓解心衰症状的应用潜力，为ASCVD患者的长期血脂管理、改善疾病预后提供新的启示。
马连越 医师
山东大学齐鲁医院
医学博士，山东大学齐鲁医院主治医师，助理研究员
山东省医药教育协会心脏重症专业学会常务委员
山东省研究型医院协会心血管病分会委员
山东中西医结合学会高血压血管病专业委员会青年委员
擅长结构性心脏病的介入治疗，心肌病、冠心病、高血压、心力衰竭等常见心血管疾病的诊断与治疗
主持国家自然科学基金1项、省部级基金1项，在国际学术期刊发表SCI论文5篇
山东省科技成果创新奖1项
马连越医师病例分享视频
基本情况
患者基本情况：患者女性，58岁。
主诉：发作性胸闷2年余，加重伴憋喘20余天。
简要病史：患者2年前出现体力活动后胸闷症状，无胸痛、肩背部放射痛，休息后可缓解，未诊治。20天前自觉上述症状加重，稍活动即胸闷发作伴呼吸困难。1周前患者睡眠时突发胸闷憋喘，呼吸困难，端坐位略缓解。遂就诊于当地医院，测心率113次/分，血压118/81 mmHg。查NT-proBNP 3893.67 pg/ml，肌钙蛋白0.258 ng/ml。心脏超声：LVEF 0.29，左室节段性运动不良。考虑“急性心力衰竭”，给予药物治疗后症状好转。患者为明确病因就诊我院，门诊以“心力衰竭”收入病房。
既往病史：糖尿病病史10年，高血压病史5年余，肾功能不全病史3年，脑梗死病史1年余（曾使用阿托伐他汀+依折麦布治疗，血脂未达标），4年前因眼底出血行手术治疗，3年前因盆腔占位行子宫及双侧附件切除术。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）体格检查：BP 97/160 mmHg，双下肢凹陷型水肿，其余未见异常。
（2）心电图：如图所示。
（3）血生化：TC 3.41 mmol/L，LDL-C 2.27 mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L，葡萄糖8.05 mmol/L，肌酐95 umol/L。
（4）心肌标志物：D-二聚体0.54 ug/ml，NT-proBNP 1574 pg/ml。
（5）心脏彩超：LVEF 0.29左室收缩功能减低，LA 39 mm、LV 53 mm左心扩大，左室节段性运动不良，E/e’=15.5，左室舒张功能减低。
（6）磁共振心脏平扫：LVEF 27.8%，LA 44 mm，LV 44.6 mm；左室下壁、室间隔中间部、心尖部心肌异常强化，考虑心梗表现。
（7）颈动脉彩超：右侧颈动脉粥样斑块形成。
初步诊断：1、急性心力衰竭，2、心功能III级（NYHA分级），3、颈动脉粥样斑块，4、高血压病（一级，极高危），5、2型糖尿病，6、陈旧性脑梗死，7、慢性肾脏病（CKD 3期），8、子宫切除术后，9、高脂血症。
治疗经过
急性心衰治疗原则：减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
心力衰竭的药物治疗：
（1）静脉药物，改善症状：静脉持续应用新活素，左西孟旦静脉泵入改善左室收缩功能，磷酸肌酸改善心肌代谢，纠正低钾。
（2）抗心肌重构，改善预后：沙库巴曲缬沙坦25 mg po bid（逐渐加量）、美托洛尔缓释片11.875 mg po qd（逐渐加量）、螺内酯20 mg po qd、达格列净10 mg po qd、维立西呱2.5mg po qd、伊伐布雷定5 mg po bid控制心率。
冠脉造影探查心力衰竭原因：LM未见明显狭窄；LAD近段瘤样扩张，近中断钙化长病变，最重狭窄90%；LCX近段弥漫性长病变，最重狭窄90%，远端次全闭塞。RCA近段狭窄60%，远端次全闭塞，建议冠脉搭桥手术，患者及家属拒绝。
最终诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病，心力衰竭，心功能III级）2、颈动脉粥样斑块，3、高血压病（一级，极高危），4、2型糖尿病，5、陈旧性脑梗死，6、慢性肾脏病（CKD 3期）。7、子宫切除术后，8、高脂血症。
出院治疗方案：拜阿司匹林100 mg po qd；氯吡格雷75 mg po qd；美托洛尔47.5 mg po qd；沙库巴曲缬沙坦25 mg po bid；螺内酯20 mg po qd；阿托伐他汀20 mg po qn；二甲双胍0.5 g po bid；阿卡波糖50 mg po tid；达格列净10 mg po qd；利拉鲁肽0.6 mg iH qd；尼可地尔5 mg po tid；麝香保心丸2丸po tid；英克司兰284 mg iH st。
随访
出院后随访——危险因素控制：血脂。
图3：LDL-C出院后变化情况
出院后随访——危险因素控制：血糖。
出院后随访——心功能：胸闷憋喘症状明显好转，3个月沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid。
图5：NT-proBNP出院后变化情况
图6：心脏彩超入院时（左）vs随访（右）
专家简介
山东大学齐鲁医院
医学博士，山东大学齐鲁医院心内科副主任医师
主要从事心脏起搏电生理工作
齐鲁医院医疗医技标兵
山东省城乡医院对口支援先进个人
中国医师协会介入专业委员会优秀青年介入医师
主持参与国家自然科学基金及省部级基金多项
第一或通讯作者发表SCI文章二十余篇
本次分享的案例为ASCVD超高危患者，患者为58岁女性，以“心力衰竭”收治入院，同时伴有高血压，糖尿病，高脂血症等高危因素。在探查心衰病因时发现患者的冠脉严重狭窄，建议行冠脉搭桥手术，患者及家属拒绝后，遂采取常规对症疗法，在治疗过程中需注意对患者危险因素进行综合管理，尤其是血脂的严格的管理。
最新的《中国血脂指南》进一步细化了血脂达标策略[3]——健康的生活方式仍然是血脂管理的基础，他汀类药物是降脂和抗ASCVD的基石，降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势，并且降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应，及时调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。
值得注意的是，为达到血脂长期管理目标，本例患者在出院时用药方案新增了一针英克司兰注射制剂。英克司兰是一种长效降脂药物，属于小干扰RNA（siRNA）类，用于降低LDL-C水平。它通过特异性地降低PCSK9的表达，从而增加肝脏细胞表面低密度脂蛋白受体（LDL-R）的数量，促进LDL-C的清除，达到降低血浆中LDL-C水平的目的[4]。它可以单独使用或与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用[4-7]。推荐的给药方案为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月后再次给药，随后每半年给药1次[8]。英克司兰的安全性和耐受性已经在临床试验中得到了评估，大多数患者都能够良好耐受，最常见的副作用为注射部位反应（如疼痛、红斑和皮疹），均为轻度或中度，呈一过性[9-10]。
患者出院后的随访数据显示患者的病情得到极大改善，特别是心肌缺血症状未再发作，心功能也在未行血运重建的情况下奇迹般地恢复正常。此次病例充分体现了血脂管理在ASCVD患者治疗中的重要地位。除此之外，高血压、糖尿病、肾功能不全等亦是ASCVD的重要危险因素，因此在治疗过程中也需要对这些因素进行综合管理，只有“正本清源”，才能做到“基石永固”！
参考文献：
1. Pastena P, Frye JT, Ho C, Goldschmidt ME, Kalogeropoulos AP. Ischemic cardiomyopathy: epidemiology, pathophysiology, outcomes, and therapeutic options. Heart Fail Rev. 2024;29(1):287-299. doi:10.1007/s10741-023-10377-4Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.
2. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.
3. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.
4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
5. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
6. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
7. GWICC_poster GW34-e0796.
8. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
9. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
10. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.
审批码LEQ0029118-68851，有效期为2024-08-05至2025-08-04，资料过期，视同作废
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