细菌性脑膜炎（BM）是细菌经血流、临近组织器官或直接通道抵达脑膜引起的炎症反应，表现为发热、头痛、颈抵抗和抽搐，脑脊液（cerebrospinal fluid，脑脊液）白细胞高、糖含量低和蛋白高，致残率和病死率高。脑脊液中缺乏免疫球蛋白，补体介导的调理吞噬作用弱，清理病菌主要靠抗菌药物，早期合理应用抗菌药物是改善预后的关键。颅内感染早期不能区分病毒还是细菌时，要兼顾抗细菌治疗。选择对可能致病细菌敏感、容易透过血脑屏障、快速杀菌的抗菌药物。

1.病原菌和药敏的评估和证实：

BM病原近年来变化较大，预防肺炎链球菌（Streptococcus. pneumoniae，Sp）、流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌的疫苗接种显著降低BM发病率。可从年龄、颅外原发感染灶和感染场所评估病原。

（1）年龄：<3月龄BM中大肠杆菌和无乳链球菌合计约占70%，其他为阴性杆菌、Sp、葡萄球菌和李斯特杆菌等；>3月龄BM中Sp为首位，然后依次为葡萄球菌、阴性杆菌和脑膜炎球菌等。

（2）颅外原发感染灶：呼吸系统感染或部位不明确，常见病原为Sp、流感嗜血杆菌和金葡菌；肠道、胆管或泌尿道感染常为阴性杆菌和肠球菌；皮肤软组织感染葡萄球菌常见。

（3）院内获得性BM：多为耐药的阴性杆菌、葡萄球菌和肠球菌。脑脊液和血液是查找病原的常见标本，从肺泡灌洗液、尿液、脓液及分流管道里培养到细菌，需辨别定植或污染。病原检测方法包括涂片、培养、特异性抗原抗体、核酸扩增、高通量测序，及感染部位的组织病理。抗菌药物使用前采集血和（或）脑脊液标本是提高病原检出率的关键，如需延迟腰椎穿刺，可行血培养后予经验性抗菌治疗。脑脊液细菌分离株的药敏与其他部位分离株相近，但Sp的脑脊液分离株药敏折点低于非脑脊液分离株折点。我国儿童Sp按脑脊液折点，对青霉素G、头孢曲松、万古霉素的敏感率依次为13%、44%和100%。无乳链球菌对青霉素和头孢曲松敏感率近100%。大肠埃希菌对第三代头孢菌素和碳青霉烯类的耐药率全国平均约为50%和1.5%。

2. 经验和目标抗菌治疗：

经验性抗菌治疗指社区获得性BM推荐头孢曲松联合万古霉素，头孢菌素过敏时可联用美罗培南以兼顾其他细菌；<3月龄BM，疑似大肠杆菌BM时，推荐美罗培南；院内获得性BM，推荐头孢他啶或头孢吡肟联合万古霉素。

目标治疗指病原菌和药敏明确后，选择敏感的药物。因血脑屏障作用，勿选中敏药物，宜选可透过血脑屏障药物，如第三四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平。高剂量及合理给药间隔可提高脑脊液药物浓度，延长滴注时间提高时间依赖性药物的疗效。初始治疗失败的Sp脑膜炎，加用万古霉素；初为头孢曲松联合万古霉素，加用利福平；碳青霉烯类对头孢耐药的Sp没有优势。怀疑阴性菌BM，首选美罗培南，而不是三代头孢，特别是新生儿重症监护病房患儿，需考虑覆盖多重耐药细菌。产超广谱β内酰胺酶阴性杆菌BM，可选择阿米卡星、复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类、碳青霉烯类，可联合用药、延长疗程；替加环素、多黏菌素敏感，但不易透过血脑屏障。多重耐药阴性菌脑室管膜炎时，可谨慎采取脑室内注射，常用庆大霉素、多黏菌素B，剂量和给药间隔见药物说明书。脑室管膜炎、脑脓肿、多发性梗死引起脑软化时，疗程延长到6~8周。

3. 抗菌药物的疗程和停药指征：

BM的抗菌疗程与病原菌、早期疗效、病情严重程度和并发症相关。脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、Sp、葡萄球菌、李斯特菌和阴性杆菌的最短疗程分别是7、7~10、10~14、14和21 d。病原不明确时，至少14 d。疗效不佳，需排查其他部位感染灶及并发症，决定是否延长抗菌疗程或调整方案。尚无明确的停药指征，满足以下2点可停药观察，并随访有无复发，（1）症状体征消失、体温正常≥1周、无神经系统并发症；（2）脑脊液中细胞数<50×10⁶个/L，蛋白<1 g/L和（或）糖>2.0 mmol/L。复发病例多在停药3周内，以阴性杆菌BM多见。

引用本文: 陈英虎. 儿童中枢神经系统感染的抗感染治疗策略 [J] . 中华儿科杂志, 2022, 60(2) : 166-168. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20211203-01018.