↑↑点击图片进入专题↑↑

亲爱的读者朋友，您的意见对我们非常重要！为了更好地了解您的需求，提升文章内容质量，诚邀您花几分钟参与本次有奖问卷调研。参与者有机会获得精美奖品！

点击填写问卷调研

• 上期回顾

• 鼓楼领学⑪|自身免疫性胰腺炎与胰腺癌：精准鉴别要点与临床策略

慢性胰腺炎是胰腺实质逐渐被纤维组织取代并造成胰腺功能和形态发生不可逆改变的炎症过程。我国慢性胰腺炎研究组发起的一项多中心回顾性研究¹发现，从1996年到2003年慢性胰腺炎患病率逐年增加，从3.08/10万人增加至13.52/10万人，主要发病原因为特发性（76.6%）、酒精性(18.8%)、胰管解剖异常（2.9%）和遗传性(1.2%)。慢性胰腺炎通过长期炎症导致DNA修复机制受损、凋亡异常及免疫清除异常细胞功能失效，进而导致腺泡导管组织转化，并逐渐发展为胰腺癌；两者共享K-RAS基因突变等病理基础，且慢性胰腺炎患者中38.8%的胰腺癌手术标本可见慢性胰腺炎特征，提示炎症与癌变的密切关联，因此慢性胰腺炎是胰腺癌的危险因素之一。1993年，一项包括6个国家共计1552例慢性胰腺炎患者的大型多中心队列研究²结果显示，慢性胰腺炎患者胰腺癌风险可增加16倍，在10年和20年的累积胰腺癌发生风险分别为1.8%和4%。研究报道我国人群中慢性胰腺炎患者3、5、10年胰腺癌累计患病率为0.6%、1.0%和1.3%³，因此，慢性胰腺炎作为胰腺癌发生的高危因素，应纳入筛查。

遗传性胰腺炎是一种罕见的胰腺炎类型，占非酒精性慢性胰腺炎的8.7%，患病率约（0.13~0.57）/10万人，在我国仅占慢性胰腺炎发病原因的1.2%。与其他原因引起的胰腺炎相比，遗传性胰腺炎的特点包括发病早和患胰腺癌的风险显著增加。遗传性胰腺炎是一种常染色体显性遗传疾病，65%~100%的遗传性胰腺癌是由阳离子胰蛋白酶原基因( cationic trypsinogen gene, PRSS1)的功能突变引起。PRSS1突变携带者症状发生后70年的癌症累计发生风险高达44%⁴。当慢性胰腺炎患者具有胰腺炎家族史或临床上经相关辅助检查不能明确原因（排除酒精性、胆源性、高脂血症性、药物性和先天性等原因），则高度怀疑遗传性胰腺炎，推荐对患者行外周血基因突变检测，尤其应明确是否携带PRSS1基因突变。

对于慢性胰腺炎患者，目前国际共识推荐具有PRSS1突变的慢性胰腺炎患者在40岁后开始进行胰腺癌筛查。根据欧洲遗传性胰腺炎和胰腺癌登记处（EUROPAC）研究结果，418例仅纳入遗传性胰腺炎患者的队列中26例（6%）被诊断为胰腺癌，风险从40岁开始增加⁴。一项研究对497例遗传性胰腺炎患者进行随访，发现19例患者进展为胰腺癌，其中仅3例在40岁之前发生胰腺癌，且这3例均为吸烟者⁵。这些研究结果表明，在40岁之前对慢性胰腺炎患者进行胰腺癌筛查的收益不大，因此不推荐对小于40岁的慢性胰腺炎患者进行胰腺癌监测。

对于慢性胰腺炎患者的胰腺癌筛查间隔时间，目前缺乏高质量的随机对照研究、Meta分析和指南共识，且由于筛查成本较高，对于首次随访未发现可疑胰腺病变的遗传性胰腺炎患者建议每1~2年进行一次随访。随访中若存在实性病变直径<10mm或可疑实性病变；主胰管直径5~9.9mm；无明显病变情况下主胰管直径狭窄或扩张≥6mm，则应进行每3~6个月的密切随访。

慢性胰腺炎患者的胰腺癌筛查项目包括血清学和影像学，推荐使用空腹血糖和（或）糖化血红蛋白A1c+血清CA19-9，联合MRI、EUS或CT检测。胰腺癌筛查的影像学手段包括CT、MRI和EUS，3种方法各有优劣：

EUS可识别慢性胰腺炎患者胰腺小叶结构、高回声灶等细微变化，目前多采用Rosemont标准诊断慢性胰腺炎；EUS可检测出<2cm的肿瘤，敏感度95.2%，其对胰腺局灶性低回声、壁结节、实性肿块、主胰管扩张、主胰管充盈缺损和血管浸润等异常变化，都有着较高的敏感度。一项2023年的美国胰腺癌高危人群筛查（Pancreas Scan研究）前瞻性多中心研究⁶发现，在252名高危人群中，共发现2例胰腺癌，且均由EUS检出，提示EUS检测实性病变的高灵敏度。EUS可对胰腺周围血管（如脾静脉、门静脉和肠系膜上动脉近端）的侵袭提供良好的可视化，准确率为67%~93%，检测血管侵犯的灵敏度为42%~91%，特异度为89%~100%。

但因为EUS诊断率高度依赖于操作者，使得这一方法的开展具有局限性。对于首次筛查，3种影像学手段均可使用，但如在随访中发现可疑征象，优先推荐使用MRI和EUS。

使用EUS相关辅助技术，可进一步提高早期胰腺癌的诊断率。

EUS弹性成像技术通过检测组织硬度区分良恶性病变，胰腺癌呈“蓝色”，提示组织偏硬，炎症呈较软的“绿色-黄色”，诊断敏感度95.6%~100%，特异度67%~96.3%；

超声造影（CE-EUS）使用的专用造影剂由磷脂或脂质壳封装的充满气体的微泡组成，造影剂由静脉给药后，EUS可以检测出胰腺及病变中流速非常慢的血管中来自微泡的信号，从而显示可疑病变部位血供情况，大多数胰腺导管腺癌显示为低增强的实体病变，该技术对<2cm的肿瘤诊断敏感度可达94.4%，优于CT（70.6%）和MRI（50%~73%）。

当发现可疑胰腺病变时，可行EUS-FNA获取病理组织帮助确诊，诊断胰腺癌的敏感度85%~92%，特异性96%~98%，并可明确病理类型；EUS-细针活检（FNB），使用专门设计的针头，可以获得更多组织，从而进一步提高诊断的准确性。

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是治疗慢性胰腺炎的主要内镜手段，通过放置胰管支架治疗胰管狭窄，针对胰管结石，可进行取石。近年来，随着一次性胆胰管成像系统的发展，可在ERCP途径下行胰管镜检查直接观察主胰管内病变，并可行直视下胰管结石激光碎石取石。

在ERCP操作中行胰管造影，一些异常的X线表现也提示有胰腺癌的可能，包括胰管内充盈缺损；胰腺内腺泡影粗糙不规则且造影剂滞留；主胰管移位、中断、狭窄；胰腺分支导管移位；双管征。

一项研究⁷探讨了ERCP联合肿瘤标志物（CA19-9、CEA）水平对鉴别胰腺癌和肿块型胰腺炎的价值，发现ERCP联合肿瘤标记物，可以提高诊断的敏感度和准确性，降低漏诊率。针对一些EUS发现的小肿瘤，有时EUS-FNA/FNB难以实施，如病变位于主胰管内时，可以尝试ERCP途径下直接胰管镜观察并直视下取活检。我中心近期通过EUS发现1例小于5mm的胰腺癌，并在胰管镜直视下取活检最终确诊。

液体活检近年来在肿瘤早期检测中备受关注，对于影像学无可疑实性病变，但是有胰管狭窄伴近段胰管扩张，疑似早期肿瘤的高危患者，可通过ERCP行胰液连续抽吸细胞学活检，有助于早期诊断胰腺癌及癌前病变。多项研究探讨了胰液基因组分析、生物标志物、MicroRNA在胰腺癌早期检测中的作用：有研究⁸发现在无症状高危人群中，81%患者的胰液检测出KRAS基因突变，提示可能存在PanINs等癌前病变；胰腺癌患者的胰液CEA水平高于慢性胰腺炎患者⁹；一些miRNA在胰腺癌中差异表达，有报道胰液miR-21和miR-155的高表达可作为胰腺癌的潜在诊断标志物¹⁰。

提高慢性胰腺炎患者胰腺癌检出率的关键，在于确定高危人群，制定系统的筛查流程，目前的筛查手段都有其局限性，各医院需结合自身特点，综合运用各种方法进行筛查。EUS和ERCP作为内镜下检查与治疗手段，对于胰腺癌的早期诊断起着重要作用，相关新技术也不断涌现，其对胰腺癌的早期诊断价值，需要高质量研究来证实并逐步推广。消化内镜医生应重视EUS和ERCP的应用，掌握其诊断慢性胰腺炎和胰腺癌的标准和技术。未来研究应聚焦新型标志物验证、多技术联合应用，以提高诊断准确性，改善患者预后。

互动问题

1.（多选）我国慢性胰腺炎主要发病原因包括：

A．特发性

B. 酒精性

C．遗传性

D．胆源性

2.（多选）下列哪些影像学特点提示需要缩短筛查间隔？：

A．实性病变>2cm

B. 主胰管扩张>1cm

C．无明显病变情况下主胰管直径狭窄或扩张≥6mm

D．主胰管5～9.9mm

结果明日公布

点击图片返回专题