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作者：湖州市中心医院 程震锋

有创冠状动脉造影目前仍然是接受TAVR患者评估冠状动脉疾病（CAD）的标准，有以下几个好处：1）拟行TAVR的老年患者其冠状动脉钙化通常很重，这会限制冠脉CT的诊断性能（影响狭窄的判断）。2）瓣膜性心脏病的临床实践指南建议冠脉是否要进行血运重建主要是基于血管造影的严重程度。3）在中等CAD严重程度的情况下，侵入性冠脉造影可允许立即对CAD进行侵入性生理学和影像学评估，并可以在同时直接进行PCI。

TAVR患者何时进行冠脉造影目前的临床实践指南并未明确规定。大多数术者在TAVR手术之前进行冠脉造影，以最大限度减少手术时间和造影剂用量，并告知心脏团队需要进行血运重建，这可能会影响SAVR+CABG与TAVR+PCI之间的选择。然而，对于不适合手术和（或）显著CAD（直径狭窄＜50％）可能性较低的患者，可以考虑在TAVR手术时进行冠脉造影。

但冠脉造影也有缺点，包括血管并发症、造影剂肾病的风险增加、医疗系统的额外负担以及可能延迟主动脉瓣狭窄的治疗。目前的临床实践指南建议在考虑SAVR或TAVR前使用冠脉造影评估CAD——特别是对于有心血管疾病病史、至少有一种心血管危险因素、疑似心肌缺血、左室收缩功能障碍或＞40岁的男性和绝经后妇女（I类推荐，证据水平 C）。

使用FFR或iFR对冠脉病变进行侵入性生理评估是经过充分验证的指导PCI方法（1类推荐，证据水平A）。然而，还没有随机试验的数据，只有有限的观察性研究涉及严重主动脉瓣狭窄患者的侵入性生理评估。

主动脉瓣狭窄产生左室压力超负荷，导致左室重构和肥大。左室重量和腔内压力的增加会引起冠状动脉解剖学和生理学的变化，这可能会影响FFR和iFR对冠脉缺血的评估（表 1）。

此外，虽然冠状动脉内和静脉内腺苷的安全性已在众多研究中得到证实，但一些数据表明其在主动脉瓣狭窄患者中的作用可能减弱，可低估冠脉狭窄FFR的严重程度。此外，主动脉瓣狭窄又充当了心外膜冠状动脉狭窄的串联病变，这也给冠脉 FFR评估多了另一个缺陷。

压力导丝评估严重主动脉瓣狭窄患者TAVR前后FFR的影响不一致，一些研究发现 TAVR后FFR立即降低，但也有报道显示TAVR后FFR立即增加。但总体来说TAVR后FFR值没有显著变化，或变化很小，仅影响少数病变的血运重建指征。

iFR可能是主动脉瓣狭窄患者更好的选择，因为 iFR不需要腺苷并且独立于收缩期血流量。然而，观察到的数据也不一致。由于证据还不足，目前暂建议使用 FFR≤0.80和iFR≤0.89这一常规阈值。

表1 主动脉瓣狭窄对冠状动脉解剖学和生理学的影响。

CTA是TAVR前的常规检查，是规划手术不可或缺的。如果同时行冠脉CTA对CAD进行评估，相对有创冠脉造影来说，不仅能节省费用，还能加快主动脉狭窄的治疗。

冠脉CTA可考虑用于CAD验前概率低且预成像像质量好的患者。但鉴于接受TAVR的老年患者有接近50％显著的CAD患病率 ，20%有PCI史，且冠状动脉钙化很常见，所以不可能把冠脉CTA用于所有患者。

如果TAVR前冠脉CTA与FFR-CT联合使用，可能在时间、成本和风险方面具有潜在优势，并可能成为部分主动脉瓣狭窄患者一线的冠脉疾病筛查方案。

心脏磁共振 (CMR) 成像可用于评估心肌灌注、存活心肌和近端冠状动脉解剖结构，并可提供重要的预后信息，例如心肌纤维化的程度和左室重构的特征。但目前还不作为常规的检查。

1) 有创的冠状动脉造影仍然是大多数TAVR候选者冠状动脉疾病评估的重要检查手段。

2) 对于心血管风险较低的年轻患者，可考虑在TAVR术前用冠脉CTA来评估冠状动脉疾病。

3）需要更多的数据来评估严重主动脉瓣狭窄患者有创冠脉生理学评估的临床价值。

第一部分还只是针对患者冠脉是否有病变，后续还会对冠脉开口保护以及保护方法做解读，待续……

来源：震锋晨读

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