邱忠民教授

胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，是以咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型胃食管反流病（GERD）。 胃食管反流性咳嗽是GERD常见的食管外表现之一，常发生于30.5%~34.9%的GERD患者。《GERD的现代诊断：里昂共识》（以下简称《里昂共识》）和《胃食管反流病蒙特利尔（Montreal）定义和分类——基于循证医学的全球共识》将其称为反流性咳嗽综合征（reflux cough syndrome）。

2013年，广州医科大学附属第一医院赖克方教授主导的全国多中心慢性咳嗽病因调查显示，胃食管反流性咳嗽占我国慢性咳嗽病因的4.6%。近年来随着检测技术的提高，同济大学附属同济医院胃食管反流性咳嗽患者的占比从2004—2008年的9%上升至2009年—2016年的33.1%。

GERC发生机制包括高位反流理论和反射理论等。高位反流理论认为，胃内容物因食管下端的结构和功能异常而反流至咽喉或误吸入肺，刺激咳嗽感受器而引起咳嗽。反射理论认为，大部分胃食管反流性咳嗽存在低位反流，胃内容物仅反流入食管下端黏膜感受器，通过食管-支气管反射兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。邱忠民教授指出，呼吸科医生认为反射理论较反流理论更为重要。

胃食管反流性咳嗽多为干咳，咳嗽多白天出现，入睡后消失，进食时或餐后加重，可在平卧、弯腰、大笑或下蹲时诱发；除咳嗽外，部分患者可伴反酸、烧心、胸痛和声音嘶哑等症状。胃食管反流性咳嗽常不伴典型反流症状，研究显示，75%的GERC可不伴有反酸或烧心。

胃食管反流性咳嗽的诊断标准为：① 慢性咳嗽，伴或不伴反酸、烧心等症状；② 多通道食管腔内阻抗-pH监测（MII-pH）显示异常酸反流或非酸反流的表现，包括酸暴露时间（AET）＞6%和症状相关概率（SAP）＞95%；③ 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

邱忠民教授介绍，胃食管反流性咳嗽诊断首选MII-pH，消化内镜阳性率低，可作为候补检查手段；高分辨率食管测压（HRM）近年来受到重视。胃食管反流性咳嗽的诊断指标内涵和标准均有特别要求，关键点在确立咳嗽与反流因果关系，并且只有抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失才能确诊。

MII-pH技术可同时识别酸反流和非酸反流，提供两者与咳嗽之间因果关系信息；可以准确区分吞咽和反流，精确定位反流物到达食管内高度（高位和低位反流）； 明确反流物性质（液体、气体和液-气混合性）；可在中断（off PPI）或者不中断（on PPI）质子泵抑制剂情况下进行检查；联合食管高分辨率测压有助于评价食管蠕动功能。

邱忠民教授团队2021年在《慢性呼吸病》（Chron Respir Dis）杂志发表的一项研究显示，MII-pH对于GERC诊断的灵敏度为92.6%，特异度为63.6%，阳性预计值为94.0%，阴性预计值为58.3%，优于24h食管pH监测。邱忠民教授表示，尽管MII-pH对于GERC具有一定的诊断价值，但其诊断精度尚难以满足临床需要。

由于DeMeester积分重复性较差，在《里昂共识》推荐GERC的诊断标准中，将AET替代了DeMeester积分。邱忠民教授团队2021年在《慢性病治疗进展》（Ther Adv Chronic Dis）杂志发表一项研究显示，AET和DeMeester积分对GERC均具有较高诊断价值；该团队认为，诊断GERC最佳值为AET＞4.8%，较AET＞6%有更高的灵敏度和大致相当特异度，因此未来有待更大样本量的临床研究进一步明确。

邱忠民教授团队一项待发表研究分析了不同SAP对GERC的诊断效率比较，结果显示，与以所有反流相关症状来计算SAP相比较，以咳嗽来计算SAP的诊断灵敏度和特异性更佳。

消化内镜可以对食管黏膜病变进行直视检查，食管黏膜充血、脆弱破损、糜烂溃疡等改变提示反流性食管炎，是诊断反流性食管炎的金标准。此外，反流性食管炎可根据内镜下反流性食管炎严重程度不同进行洛杉矶分型（图1）。国外研究显示，对食管进行活检，反流性食管炎或者胃食管反流性咳嗽患者的食管黏膜细胞间隙增宽，表明反流物对食管黏膜造成损伤，可以引起细胞通透性的改变，刺激食管黏膜的咳嗽感受器引起咳嗽。

图1  洛杉矶分型

消化内镜的优点是方便易行，价格较低廉，可及性好，特异性高，但敏感度低，不具备识别非糜烂性反流病相关GERC的能力。

上消化道钡餐可见食管排钡延缓，胃内造影剂通过贲门口向食管内反流，可以观察到食管下端痉挛性收缩狭窄，食管黏膜粗糙不光滑，边缘毛糙，狭窄段管壁僵硬，扩张受限以及食管裂孔疝等。既往研究显示，上消化道钡餐检测呈阳性，24h食管pH监测往往有病理性酸反流异常，所以上消化道钡餐在某种程度上可以作为胃食管反流性咳嗽的诊断依据。

上消化道钡餐的优点是方便易行，价格较低廉，可及性好，特异性较高；缺点是灵敏度低，劣于消化内镜。

胃食管反流性咳嗽中咳嗽特点是进食相关咳嗽，咳嗽以白天为主，日重夜轻。反流相关症状是反酸、烧心、嗳气、恶心、腹胀和上腹疼痛。

胃食管反流病问卷（GerdQ）主要用于GERD的诊断和疗效评估。邱忠民教授团队对比了GerdQ问卷和MII-pH对于胃食管反流性咳嗽的诊断价值，GerdQ问卷的特异性要优于MII-pH，但灵敏度较MII-pH低，研究结果提示，如果GerdQ问卷评分≥8，可作为诊断胃食管反流性咳嗽的界值。

基于症状诊断的优点是方便易行，价格低廉，可及性好，应用广泛，有一定的敏感性，特异性相对较高；其缺点是缺乏反酸和烧心症状的GERC无法诊断。

经验性抗反流治疗适用于：① 病史和症状提示GERC可能；② 遵循慢性咳嗽诊治流程排除其他慢性咳嗽常见病因；③ 针对现有病因治疗不能完全消除咳嗽考虑合并GERC。

经验性抗反流治疗的方法为：奥美拉唑20~40 mg（或其他等效质子泵抑制剂），每天2次，口服，疗程4~8周，可联服促胃动力药（例如多潘立酮10 mg，每日3次，口服）。

2000年发表在《消化药理学与治疗学》（Aliment Pharmacol Ther）杂志的一项研究显示，质子泵抑制剂试验的诊断敏感性与24h食管pH监测相似。

经验性抗反流治疗的优点是安全、简便、无创和有效，价格低廉，应用最广泛，敏感性较好，特异性高；其缺点是如果治疗失败，不能排除难治性GERC。

邱忠民教授以表格的形式对比了不同诊断方法的诊断价值以及临床应用（表1）。

表1 不同诊断方法的诊断价值以及临床应用

邱忠民教授总结道，MII-pH是检测胃食管反流的金标准，但并不是GERC诊断的金标准，MII-pH可以作为GERC诊断最灵敏辅助检查，AET和SAP有较好的诊断价值。消化内镜和上消化道钡餐可根据具体情况选择，GerdQ为常用的GERC辅助诊断问卷，具有一定的灵敏性和特异性。经验性抗反流治疗是常用而且行之有效的GERC简便诊断方法。

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