作者：北京协和医院消化科  吴东

所有下消化道出血（LGIB）患者均应接受血型、血常规、肝肾功及凝血指标检测。对于不能排除上消化道出血（UGIB）的患者，可考虑置入鼻胃管并进行胃冲洗，冲洗出血性胃液可明确UGIB存在。但若出血部位在十二指肠且幽门保持关闭，则鼻胃管冲洗可能出现假阴性。鼻胃管的另一用途是给予清肠剂(口服困难者)，以完成结肠镜检查前的肠道准备。

近年来内镜和影像技术发展较快，在很大程度上改变了LGIB的诊治面貌，尤其以结肠镜和CT血管成像的诊断价值最为突出。本文将对LGIB的内镜和影像学诊断评估进行总结。

结肠镜

结肠镜可直视观察黏膜病变并取活检，是诊断LGIB病因的最佳方法(图1)。文献报告89%～97%的LGIB患者可经急诊结肠镜检查而获确诊。在部分出血病例，结肠镜还可通过金属夹、氩离子凝固术、黏膜下注射、喷洒止血药物、内镜下套扎、外置内镜金属夹等技术在内镜下止血。基于这些优势，目前结肠镜已成为急性LGIB的首选诊疗手段。

图1 通过结肠镜确诊的急性下消化道出血。A，结肠癌；B，溃疡性结肠炎；C，结肠血管畸形

但是关于结肠镜在LGIB的应用仍有一些争论，需要继续深入研究。

首先是最佳检查时机。理论上来说，出血后越早实施内镜检查，越有可能发现活动性出血，因此有学者主张争取在出血后12～24 h内进行结肠镜，理由是这样有助于及早发现出血病因，降低再出血率，缩短住院时间。但出血急性期也存在病情不稳定、肠道准备困难等不利因素，必要时应结合病情进行个体化决策。

其次是关于肠道准备的必要性。对于出血速度较快的LGIB，鲜血本身就有一定的清肠作用，因此有学者认为急诊结肠镜不一定都需要肠道准备。带有注水功能和大直径工作钳道的治疗内镜应用日益普遍，一定程度上也减少了对肠道准备的依赖。但在无肠道准备的情况下完成全结肠检查的成功率下降，且内镜视野不清，检查风险增高。

因此，只要患者病情允许，在结肠镜检查前应尽量完成肠道准备。聚乙二醇(PEG)安全性较好，不增加再出血风险，是LGIB患者的首选清肠剂，推荐剂量为3～4 L，理想情况下患者服用PEG数小时后排便呈清水样，为内镜检查的时机。

当然，并非所有LGIB患者均需提前服用PEG，以下情况可考虑不用清肠剂而直接试行结肠镜：① 病情不允许肠道准备，例如出血速度较快而导致血流动力学不稳定；② 预先掌握了出血部位和原因(例如息肉切除术后出血)；③ 估计出血位于直肠或左半结肠，且内镜下止血有一定的把握。

CT血管成像

多层螺旋CT血管成像(MDCTA)是近年来LGIB诊断技术的重要进展。MDCTA较常规CT明显提高了扫描速度，可获得高分辨率的薄层轴位图像，适合显示肠道病变。通过外周静脉(通常是肘静脉)以较高速度(4 ml/s)注入造影剂，在动脉期及门脉期若发现造影剂溢入结直肠，则提示活动性LGIB(图2)。

文献报告MDCTA可检出0.3 ml/min的急性LGIB。检查前应避免应用口服对比剂，以免干扰对肠腔内积血的判断。北京协和医院的一项前瞻性研究发现，MDCTA诊断活动性消化道出血的敏感性为86.0%，特异性为100.0%，阳性预测值100.0%，阴性预测值60.6%，准确率88.5%。

荟萃分析表明，MDCTA对活动性消化道出血的总体敏感性为85.2%，特异性为92.1%，受试者工作曲线下面积为0.935，基本可以取代传统血管造影的诊断作用。MDCTA诊断活动性LGIB具有简单、快速、无创等优势，并且可显示病变形态学特征以指导后续治疗，但也存在射线暴露、造影剂过敏、肾功能损害等不良反应，临床应予注意。

图2 CT血管造影在急性下消化道出血的应用。A，患者女性，41岁，血便伴发热，多层螺旋CT血管成像显示盲肠造影剂外溢入肠腔，经手术确诊为克罗恩病；B，患者男性，40岁，脓血便8周，住院期间突发大量鲜血便，多层螺旋CT血管成像显示横结肠造影剂外溢，诊断重度溃疡性结肠炎合并巨细胞病毒肠炎

核素显像

核素显像是对急性LGIB敏感性较高的检查，可检出0.1～0.5 ml/min的出血。其原理是应用^99m锝(^99mTc)标记红细胞，若发现局部肠道有放射性物质异常浓聚，浓聚灶随时间延长而趋于显著，并且有沿着消化道移行的趋势，则高度提示该部位存在活动性出血。

文献报告核素显像对急性LGIB的阳性率为45%～90%。该技术无创、安全，缺点在于只能靠腹部投影大致判断出血部位，故定位诊断准确性不高。例如，右下腹放射性异常浓聚的患者其出血病灶可能是盲肠或升结肠，也可能在回肠，甚至可能是(冗长的)乙状结肠。近期一项对照研究发现，核素显像对于急性LGIB的检出率与CT血管成像相仿，但定位诊断准确率却显著低于后者(30%比53%)。因此，目前核素显像只是LGIB的辅助性诊断工具。

血管造影

血管造影是有创性的检查，可发现0.5 ml/min的LGIB。该技术一大优势是在明确出血部位后，通过超选择栓塞(superselective embolization)罪犯血管而止血。

荟萃分析发现，血管造影联合栓塞对憩室引起的急性LGIB止血成功率达85%，但对其他病因所致LGIB止血成功率却仅有50%。再出血率高(22%)是该技术的主要不足，其原因是肠道血供侧支循环较少，栓塞易造成肠缺血、坏死，甚至穿孔等严重并发症，发生率约为17%。还有研究指出，血管造影对急性LGIB的诊断阳性率显著低于急诊结肠镜检查，且前者有造影剂肾病等不良反应。基于这些原因，目前血管造影在LGIB的应用已趋于减少。

（来源: 中华全科医师杂志）

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