作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄

儿童咳嗽分为急性咳嗽（病程在 2 周以内）、迁延性咳嗽（病程在 2-4 周）和慢性咳嗽（病程超过 4 周）。

儿童慢性咳嗽：咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程 > 4 周、胸部 X 线片未见明显异常者。

儿童慢性咳嗽主要病因：中国儿童慢性咳嗽的前 3 位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，其他的病因有迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流性、心因性咳嗽、过敏性（变应性）咳嗽等。

咳嗽变异性哮喘（CVA）：是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。

临床特征：

1、持续咳嗽 > 4 周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；

2、支气管舒张剂（如丙卡特罗）诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；

3、支气管激发试验提示气道高反应性；

4、有过敏性疾病病史，过敏原检测阳性可辅助诊断；

药物治疗：可予以口服β2 受体激动剂（如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗 1-2 周。一旦明确诊断，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素（如布地奈德、氟替卡松）或口服白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）或两者联合治疗，疗程至少 8 周。

上气道咳嗽综合征是引起儿童慢性咳嗽第 2 位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。

临床特征：

1、持续咳嗽 > 4 周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；

2、咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；

3、鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断。

药物治疗：根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：

1、过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。

2、鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林 + 克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少 2 周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。

3、增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻-中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗 1-3 个月并观察等待，无效可采取手术治疗。

呼吸道感染后咳嗽是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。

临床特征：

1、近期有明确的呼吸道感染病史；

2、咳嗽持续 > 4 周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；

3、胸部 X 线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；

4、肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；

5、咳嗽通常有自限性；

药物治疗：PIC 通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）或吸入糖皮质激素等治疗。

PBB 是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。引起 PBB 致病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起。

临床特征：

1、湿性（有痰）咳嗽持续 > 4 周；

2、胸部高分辨 CT 片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；

3、抗菌药物治疗 2 周以上咳嗽可明显好转；

4、支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；

药物治疗：予以抗菌药物，可优先选择阿莫西林-克拉维酸制剂或第 2 代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需 2-4 周。

多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的小儿急性呼吸道传染病。

药物治疗：肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染可用阿奇霉素口服；病毒感染可给予具有抗病毒作用的口服中成药。

国内有报告胃食管反流性咳嗽占儿童慢性咳嗽的 4.7%。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。

临床特征：

1、阵发性咳嗽最好发在夜间；

2、咳嗽也可在进食后加剧；

3、24 小时食管下端 pH 监测呈阳性；

药物治疗：主张使用促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾 30 度，改变食物性状，少量多餐等对 GERC 有效。

指南建议：儿童心因性咳嗽应在多发性抽动症除外，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。

临床特征：

1、年长儿多见；

2、日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；

3、常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；

治疗：可给予心理疗法。

非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎的特征是无气道高反应性，支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

临床特征：

1、刺激性咳嗽持续 > 4 周；

2、胸部 X 线片正常；

3、肺通气功能正常，且无气道高反应性；

4、痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 > 3%；

药物治疗：支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。

临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘或非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎等，文献中将这类咳嗽称为过敏性（变应性）咳嗽。

临床特征：

1、咳嗽持续 > 4 周，呈刺激性干咳；

2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；

3、咳嗽感受器敏感性增高；

4、有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 IgE 和（或）特异性 IgE 升高；

药物治疗：主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。

人群中 2%-4% 具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。研究报告表明多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的 8.54%，尤其是上气道咳嗽综合征合并咳嗽变异性哮喘，占了多病因病例的 50.13%，其次是呼吸道感染后咳嗽合并上气道咳嗽综合征（26.10%）。

来源：逸仙药学