患者信息

29岁男性患者，腹痛2日。

现病史

患者于2022年3月2日因进食油腻食物后出现持续性胀痛，疼痛由上腹部转移至中下腹部，无呕吐、发烧、腹泻、黑便血便等症状。外院腹部CT提示急性胰腺炎伴右下腹少量渗出，白细胞显著升高（20×10⁹/L），中性粒细胞占88.6%，红细胞压积升至56.8%，血脂升高但具体不详。就诊当日转诊至我院急诊抢救室。血气分析显示代酸合并呼碱，乳酸达4.9 mmol/L，外周血为明显脂血标本，血甘油三酯大于检测正常上限（报大于70%），淀粉酶和脂肪酶升高三倍以上，胆红素和转氨酶无明显异常，肌酐接近500 μmol/L，超敏C反应蛋白大于300 mg/L，PCT明显升高。我院CT评估显示胰腺周围液性渗出明显增多，无假性囊肿及明显出血。

既往史

患者既往有胰腺炎病史（具体病因不明），两年前因外伤行腹腔镜下开腹、脾切除及肠粘连松解术，字体输血史；无胆石症及明显饮酒嗜好；青霉素过敏

体格检查

心率150次/分，呼吸窘迫，呼吸频率超40次/分，需血管活性药支持血压，呼吸支持条件较高，膀胱内压28，BMI接近40，双肺未闻及干湿啰音，无Grey-Turner征，腹部张力增高，腹肌紧张、压痛明显。

初步诊断

急性胰腺炎(脂源性，重症)

  分布性休克

  急性腹腔间隔室综合征

  急性肾功能衰竭

  急性呼吸窘迫综合征

腹腔镜中转开腹+脾切除术+肠粘连松解术后

  腹内疝

高脂血症

辅助检查

诊疗过程

急性期治疗

1) 综合处理：急诊给予吲哚美辛栓直肠给药抗炎、足量补液抗感染、抑酸抑酶及胃肠减压治疗。但患者呼吸困难进行性加重，出现血压下降、少尿等休克表现，遂给予肾静脉置管及去甲肾上腺素支持治疗，并进行血浆置换清除血脂。然而，患者呼吸困难及ARDS症状仍加重，心率超150次/分，呼吸频率超40次/分，予气管插管、机械通气及镇静镇痛治疗后转入ICU。

2) 脏器功能支持：

血脂管理：入院后给予双膜血浆置换，使甘油三酯从大于70%降至4.51 mmol/L左右。患者开放经口进食后，逐渐加用依折麦布、多烯酸乙酯，后根据淀粉酶、胆红素及耐受情况加用非诺贝特，最终血脂稳定在10 mmol/L以内。

肾功能支持：针对急性肾功能衰竭，自3月2日入院至5月11号间断给予CRRT支持，随着病情好转，自主尿量恢复，需间断利尿治疗维持每日1000 ml以上，五月底肌酐从接近500 μmol/L降至275 μmol/L左右。

呼吸功能支持：患者ARDS进行性加重，氧合恶化，二氧化碳分压升高。3月3-7日给予ECMO支持，之后随病情好转，气管插管改为高流量氧疗。因容量窗难把控，转入普通病房后因呼吸困难加重转回ICU，经精密呼吸机参数滴定及负平衡治疗，呼吸情况好转，逐渐撤至鼻导管吸氧。

循环支持：患者存在分布性休克，入院后经积极胃肠减压、抗感染治疗，血管活性药逐渐减停。因交感神经兴奋，使用β受体阻滞剂控制心室率，治疗后血压维持在140/80 mmHg左右，心率100次/分以上。

3) 抗感染治疗：患者存在腹腔感染和血流感染，三月份痰培养出产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，血培养和腹腔培养检出多种耐药菌及白色念珠菌。根据药敏先后给予碳青霉烯类、替加环素、万古霉素、卡泊芬净、多粘菌素等高级别抗生素及抗真菌药物治疗。

4) 介入与手术治疗：ICU治疗一个月后，腹部CT显示除胰周及腹腔渗出外出现气体影，抗感染效果不佳且出现循环波动。4月11日先尝试CT引导下穿刺引流腹腔积液及感染物质，48小时后临床情况未见好转，遂行腹腔镜探查及盆腔坏死组织清创引流手术，之后又进行第二次CT引导下腹腔积液穿刺引流及腹腔镜探查、清创坏死引流手术。术后腹腔积液、渗出及气体影明显好转，感染指标改善。患者胆囊增大且胆红素升高，行PTBD引流。

恢复期治疗

1) 肠道功能恢复：患者肠麻痹严重，肠鸣音消失，腹腔压力高，限制肠道营养启动。通过加强灌肠通便（口服多酶片、中药，甘油灌肠剂灌肠，肛管胃肠减压，新斯的明足三里注射）等治疗，降低腹腔压力，具备开通肠内营养条件，从经口饮水开始逐渐耐受，后加入白蛋白鼻饲泵注。虽胃液引流量较多（600-1000 ml/d），但注意监测电解质和酸碱平衡，同时进行胆汁回输维持消化吸收功能。

2) 并发症处理：患者出现长期卧床并发症，如下腔静脉、双侧髂静脉及颈内静脉置管旁血栓，经血管外科会诊，给予肝素泵入，以APTT 30-35秒为目标调整抗凝治疗。

3) 消化内科治疗：患者生命体征和脏器功能趋于稳定后转入消化内科。期间出现急性意识障碍，血气分析提示严重代谢性碱中毒伴代偿性呼吸性酸中毒，考虑与胃肠胃液丢失过多有关，经ICU行CRRT治疗后神志转清。为排除十二指肠和幽门梗阻导致的胃液大量丢失，行急诊胃镜检查，仅见黏膜肿胀无明显梗阻。抗凝治疗中调整目标APTT至40，血栓好转后恢复华法林抗凝。七月底，患者仅保留一根外科引流管（引流量5-10 ml/d），可在康复科指导下站立、室内活动，肠内营养维持在每天1500左右百普力，体温正常，无腹痛腹胀，胃肠道通畅，给予得每通口服替代胰酶治疗，控制心力衰竭、降脂及拜瑞妥抗凝治疗，各项指标稳定。