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思考：肾功能不全合并高钾血症患者心电图显示T波高尖，临床应如何快速降钾、平稳控钾？

2023-04-03作者：寒雪资讯

本期我们将分享1例以发现肌酐升高2年，加重伴乏力1周为主诉入院的58岁男性患者。患者心电图显示T波高尖，这是为何？让我们跟随上海长征医院许晶医生的分享，深入解读这一引人深思的病例。

基本情况

患者男性，58岁，2022年2月25日入院。

主诉：

发现肌酐升高2年，加重伴乏力1周。

现病史：

患者2年前（2020年上半年）发现蛋白尿加重，完善相关检查提示24小时尿蛋白定量最高4.45g，肌酐130μmol/L，予随访，并逐渐升高，2022年上半年波动在190μmol/L左右，最高达205μmol/L；本次入院前一周有乏力表现，入院前外院化验提示：血常规：血红蛋白96g/L；生化：尿素氮15.65mmol/L、肌酐193μmol/L、尿酸460μmol/L、钙2.16mmol/L、磷1.23mmol/L、血钾6.07mmol/L，空腹血糖8.02mmol/L，遂入院。

补充病史：患者2019年4月糖尿病住院期间发现尿蛋白+/-，微量白蛋白42.1mg/L，肌酐92μmol/L，eGFR 80.92ml/min。

既往史：

糖尿病病史20余年，血糖长期控制不佳，目前有四肢麻木刺痛及感觉异常，视力下降，确诊周围神经病变、视网膜病变；有高血压病史（2021年11月起），最高血压190/110mmHg，曾服用缬沙坦、氨氯地平片后再次好转，曾因怀疑氨氯地平引起脚肿自行调整药物，血压再次波动。曾有高钾血症，伴多个并发症（低钙血症、轻度贫血、血脂异常）。

查体：

体温：36.4 ℃，脉搏：80 次/分，呼吸：16 次/分，血压：170/100mmHg。

辅助检查

➤肾功：尿素15.43mmol/L、肌酐172μmol/L、尿酸372μmol/L、eGFR 36ml/min；

➤电解质：血钾5.9mmol/L、血钙2.08mmol/L、血磷1.34mmol/L、血钠139.7mmol/L、碳酸氢根20.3mmol/L；

➤血常规：白细胞3.7×10⁹/L、中性粒细胞百分比71.9%、血红蛋白94g/L、血小板132×10⁹/L；

➤肝功：谷丙转氨酶17U/L、谷草转氨酶18U/L、白蛋白34g/L、血糖7mmol/L；HbA1c8.1%；

➤心肌标志物：血清肌钙蛋白<6ng/ml，肌酸激酶89U/L、肌酸激酶同工酶8.7U/L；

➤24小时尿蛋白定量 1.97g；

➤PTH 41.67pg/ml；N末端B型利钠肽前体（NT-pro BNP）454.2pg/ml；

➤自身抗体、M蛋白阴性，甲功、瘤标正常；

➤腹部超声：左肾囊肿、前列腺增大、考虑射精管囊肿；

➤心电图检查：T波高尖（心电图检查时血钾水平 5.9mmol/L）。

诊断

慢性肾衰竭G4期；
糖尿病肾病 2型糖尿病；
高血压3级；
高钾血症；
糖尿病性多发性神经病、痛性周围神经病、糖尿病视网膜病变、低钙血症。

诊疗经过

患者入院后根据辅助检查结果，考虑肾功能不全合并高钾血症，且合并心电图T波增高，需警惕心脏骤停可能，故予环硅酸锆钠10g tid po。患者血钾得到有效控制后，调整剂量为5g biw po，同时针对患者病情，予降糖、降压、降脂对症治疗，同时处理因糖尿病、CKD相关并发症，患者病情改善。后出院随访，继续监测血钾等血生化指标。患者血钾逐渐上升，2022年5月22日，患者复查血钾提示6.07mmol/l，遂调整方案为环硅酸锆钠10g bid po，患者血钾得到稳定控制，目前持续随访中。

➤整体治疗经过：